环境影响申报表

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1、类别环保局编号收文日期省年月日市年月日县市年月日建设项目环境影响登记(申报)表（区域开发及其它类）项目名称_______________________________建设单位（盖章）_______________________编制日期：年月日江苏省环境保护厅制一、建设项目基本情况项目名称建设单位法人代表联系人联系电话传真邮政编码通讯地址建设地点占地面积平方米绿化面积平方米总投资万元环保投资万元预期投产日期年月预计工作日天二、项目地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图北三、土地

2、用途用地性质建设项目内容建设规模生产规模其它情况（水、电、气用量及运输量）拟开工日期计划建设期个月四、施工期和运营期主要环境问题和拟采取的环保措施五、其它说明声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（亲笔）：（注：委托签名须附委托书）年月日六、项目所在地环保部门意见经办人：公章年月日七、下一级环保部门审批意见经办人：公章年月日八、审批意见：经办人：公章年月日附：建设项目环境影响申报（登记）表填报须知（区域开发及其它类）一、填表

3、要求1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。二、附件资料1、用地红线图复印件（须出示原件复核）或用地意向图。2、地面建筑平面布置图或用地规划图。3、排水管网图。4、用地红线周围100米范围内主要建筑与相邻单位平面位置图。5、如有环保设施，应附处理工艺设计方案。三、填表指南1、封面上角表格，仅供环保部门填写。2、“环保投资”填写建设

4、污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。4、“用地地址”详细填写该申请用地所处位置的名称。5、“用地性质”填写该用地的规划功能。6、“建设项目内容”填写计划从事的行业及生产、经营或施工的内容产品。7、“建设规模”填写计划的建筑面积、楼层数、施工期的土石方等内容。8、“拟采取的环保措施”用文字简要说明建设中及建成后可能对环境产生的影响及拟采取的环保措施。9、“其它说明”填写企业须特别说明事项。10、“其它类”·属医院、疗养院须填报：建

5、筑面积、病床数、员工人数、医院等级、废水、废气产生量及处理方法、固体废物产生量及处理方法。放射性同位素和伴有电磁辐射的设施使用情况。·属仓储业须填报：建筑面积、存储品种及危险类别、设计存储数量。·属开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机场、铁路、公路干线、电讯工程等须填报：工程规模、占地面积、预计土方量、建设工期等。·其它类按实际情况填报。