建设项目环境影响审批申报表(工业类)

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1、建设项目环境影响审批申报表（工业类）申请单位（申请人）ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ联系人ⅹⅹⅹ联系电话ⅹⅹⅹⅹⅹ项目名称ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ建设地址青岛市ⅹⅹⅹ区（市）ⅹⅹ路ⅹⅹ号用地性质ⅹⅹⅹ建设性质新建□改扩建□技术改造□项目总投资ⅹⅹ万元环保投资ⅹⅹ万元生产经营的内容及规模主要产品名称ⅹⅹⅹ年产量ⅹⅹⅹ主要原料名称ⅹⅹⅹ年用量ⅹⅹⅹ主要设备或设施名称规格（型号）数量备注ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ主要生产工艺流程（标明污染物产生环节、排放去向、拟采取的污染防治措施）

2、ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ附属设施锅炉ⅹⅹ型ⅹⅹ吨/小时锅炉ⅹⅹ台，燃料类别ⅹⅹ，用量ⅹ吨（m3、KW）/年其他ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ基础设施配套情况市政污水管网有□无□；能□不能□接入ⅹⅹ城市二级污水处理厂集中供热用□不用□ⅹⅹ集中供热；设□不设□换热站其他ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ声明：在行政许可申请过程中，将如实提交材料、真实反映情况，并对瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。申请单位（公章）/申请人（签名）ⅹⅹⅹ填表须知一、填表要求1、本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写。2、本表及附件资料一式一份，均须加盖申请

3、单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章；个人申请或尚未工商注册取得法人资格的单位，须由申请人（代理人）在全部报送材料上签名或用印。签名及印章不得复印。3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。所有材料一律以A4纸申报。二、附件资料1、企业名称证明△新办企业或更名企业提交工商部门的《企业名称预先核准通知书》复印件；△已有《营业执照》的企业请提交其复印件；△属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件。2、场地使用证明△使用自有房屋的，提交《房产证》复印件和《规划许可证》复印件。△使用租

4、赁房屋的，提交《租赁合同》复印件和《规划许可证》复印件；△涉及土地使用项目的，提交《国有土地使用证》和用地红线图复印件；△特殊情况，须提供足以证明土地性质、房屋产权及功能的有关文件。3、项目地理位置示意图（注明项目拟选地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况）。4、项目平面布置示意图（须注明主要及附属设备位置及空间高度）。5、立项批文、规划批文、土地批文（原件或复印件）*无需立项、规划、用地批准的项目请做出书面说明。6、代理人的授权书/委托书。三、填表指南1、右上方表格由行政机关受理部门填写。2、请

5、在选定的“□”内划“√”。3、“申请单位”填写经工商部门名称核准后的注册名称。4、“用地性质”填写该用地的规划功能，如：商业、金融业用地，工业、仓储用地，市政用地，公共建筑用地，农业用地，住宅用地，交通用地等，并须标明是否位于水源保护区、自然保护区、风景名胜区等。5、投资均以人民币计算。6、须说明接入的城市二级污水处理厂、集中供热站的详细名称。受理时间受理编号申批字号受理人建设项目环境影响审批申报表（土地开发类）申请单位（申请人）ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ联系人ⅹⅹⅹ联系电话ⅹⅹⅹⅹⅹ项目名称ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ建

6、设地址青岛市ⅹⅹ区（市）ⅹ路ⅹⅹ号用地性质ⅹⅹⅹ建设性质新建□改扩建□技术改造□项目总投资ⅹⅹ万元环保投资ⅹⅹ万元主要建设内容及建设规模ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ主要附属设施空调设备设备型号ⅹⅹⅹ数量ⅹⅹⅹ锅炉ⅹⅹⅹ型ⅹⅹⅹ吨/小时锅炉ⅹⅹ台，燃料类别ⅹⅹⅹ，用量ⅹ吨（m3、KW）/年冷却塔型号ⅹⅹⅹ，数量ⅹⅹⅹ备用发电机型号ⅹⅹⅹ，数量ⅹⅹⅹ其他ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ基础设施市政污水管网有□无□；能□不能□接入ⅹⅹ城市二级污水处理厂集中供热用□不用□ⅹⅹ集中供热；设□不设□换热站其他ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ施工期营运期的主要

7、环境问题及拟采取的污染防治、生态保护措施ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ声明：在行政许可申请过程中，将如实提交材料、真实反映情况，并对瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。申请单位（公章）/申请人（签名）ⅹⅹⅹ填表须知一、填表要求1、本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写。2、本表及附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章；个人申请或尚未工商注册取得法人资格的单位，须由申请人（代理人）在全部报送材料上签名或用印。签名及印章不得复印。1、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”

8、示意。所有材料一律以A4纸申报。二、附件资料1、企业名称证明△新办企业或更名企业提交工商部门的《企业名称预先核准通知书》复印件；△已有《营业执照》的企业请提交其复印件；△属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件。2、场地使用证明△使用自有房屋的，提交《房产证》复印件和《规划许可证》复印件。△使用租赁房屋的，提交《租赁合同》复印件和《规划许可证》复印件；△涉及土地使用项目的，提交《国有土地使用证》和用地红线图复印件；△特殊情况，须提供足以证明土地性质、房屋产权及功能的有关文件。3