青岛市建设项目环境影响审批申请表（生产类）

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1、受理时间受理编号申批字号青岛市建设项目环境影响审批申请表（生产类）　　　　建设项目名称：　　　　　　　　　　　　　　　建设单位名称：　青岛天地荟食品有限公司　　　　　（公章）青岛市环境保护局制4填写说明一、填表要求1、申请书必须打印并提供原件，填写内容应真实准确，手写、涂改、复制件均无效。2、本表及附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章；个人申请或尚未工商注册取得法人资格的单位，须由申请人（代理人）在全部报送材料上签名或用印。签名及印章不得复印。3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。所有材

2、料一律以A4纸申报。二、附件资料1、企业名称证明△新办企业或更名企业提交工商部门的《企业名称预先核准通知书》复印件；△已有《营业执照》的企业提交其复印件；△属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件。2、组织机构代码证复印件。3、场地使用证明△使用自有房屋的，提交《房地产权证》复印件和《规划许可证》复印件。△使用租赁房屋的，提交《租赁合同》复印件和《规划许可证》复印件；△涉及土地使用项目的，提交《国有土地使用证》和用地红线图复印件；△特殊情况，须提供足以证明土地性质、房屋产权及功能的有关文件。4、项目地理位置示意图（注明项目拟选地址及

3、周围主要街道、单位、建筑分布状况）。5、项目平面布置示意图（须注明主要及附属设备位置及空间高度）。6、立项批文、规划批文、土地批文（原件或复印件）*无需立项、规划、用地批准的项目请做出书面说明。7、代理人的授权书/委托书、法定代表人及代理人身份证复印件。三、填表指南1、“申请单位”填写经工商部门名称核准后的注册名称。2、“用地性质”填写该用地的规划功能，如：商业、金融业用地，工业、仓储用地，市政用地，公共建筑用地，农业用地，住宅用地，交通用地等，并须标明是否位于水源保护区、自然保护区、风景名胜区等。3、3、投资均以人民币计算。4、须说明

4、接入的城市二级污水处理厂、集中供热站的详细名称。4项目名称建设单位建设地点法定代表人法定代表人身份证号码联系人联系电话总投资（万元）环保投资（万元）建设性质（新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办）工业生产项目产品（年产量）主要原料（年用量）名称数量（单位）名称数量（单位）主要设备或设施名称规格（型号）数量（单位）备注附属设施（锅炉的功率单位为吨/小时；发电机的功率单位为千瓦）型号功率数量燃料类别用量（吨/日）锅炉备用发电机其他排水情况（吨/日）工业用水量生活用水量工业废水排放量生活废水排放量重复用水量废水排放去向4产品生产工艺流程框

5、图（如有废水、废气、噪声、固体废物产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：拟采取的防治污染措施（污水处理的方式、管网接入情况及接入的城市污水处理厂名称；供热方式及集中供热站名称、除尘及脱硫方式、工艺废气处理方式、排气筒高度、废气及粉尘无组织排放治理方式；降噪措施；危险废物的贮存、处置方式等）其他项目声明：　　　本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。申请人（签字）　　　　　　年月日4