建设项目环境影响申报表- siame

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1、类别环保局编号收文日期省年月日市年月日县市年月日建设项目环境影响申报表项目名称建设单位（盖章）编制日期年月日江苏省环境保护厅制一、建设项目基本情况项目名称建设单位法人代表联系人联系电话传真邮政编码通讯地址建设地点建设性质行业类别及代码占地面积平方米绿化面积平方米总投资万元环保投资万元投产日期年月预计工作日天二、项目拟选取建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图北三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页）（一）项目内容及规模主要产品（年产量

2、）主要原辅材料（年用量）名称数量（单位）名称数量（单位）（二）主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等）名称规格（型号）数量（单位）备注（三）水及能源消耗量名称消耗量名称消耗量水（吨/年）燃油（吨/年）电（千瓦时/年）燃气（标立方米/年）燃煤（吨/年）其它（四）、放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况（五）、生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）（六）拟采用的污染防治措施（包括建设期营运期）声明：本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况

3、及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（签字）：（注：委托签名须附委托书）年月日四、项目所在地环保部门意见经办人：公章年月日五、下一级环保部门审批意见经办人：公章年月日六、审批意见：经办人：公章年月日附建设项目环境影响申报（登记）表填报须知一、填表要求1、一式五份增须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。4、备齐所有的附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。二、附件资料1、建设项目类·新办企

4、业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件；·已有《营业执照》的企业，提交其复印件；·属分支机构的，提交上级公司的营业执照复印件。2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》3、对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。三、填表指南1、封面上角表格，仅供环保部门填写。2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。4、“主要设施规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电机

5、等。5、“燃油”须标明重油或柴油。6、“拟采用的污染防治措施”用文字简要说明拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）；列出废水排水量及排放去向。若已有详细方案，作为附件报送。7、下一级环保部门意见，态度必须明确，不得模棱两可。高淳县建设项目环保业务咨询服务卡咨询日期：咨询人：收件人：编号：一、建设项目基本情况项目名称建设单位（盖章）联系人联系电话建设地点建设性质新建改建扩建技改总投资万元占地面积平方米建筑面积平方米二、建设内容三、主要产品及原辅材料主要产品（年产量）主要原辅材料（年使用量）名称数量（单位）名称数

6、量（单位）放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况四、周边单位及居民点的分布（图示，按方位标出相对本项目的距离，可另附图）五、生产工艺流程简述（如有废水、废气、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）六、所附材料1、建设项目立项文件：有□无□2、建设项目选址规划材料：有□无□3、其它：七、环境影响评价文件类型及审批部门（由我局填写）1、建设单位可委托有资质的环评单位编制“环境影响”，报审批。2、建设单位必须严格执行《环境影响评价法》和《建设项目环境保护管理条例》，项目环评文件经批准，方可开工建设，若未

7、经批准开工建设，有权审批本项目环评文件的环保行政主管部门将依法予以处罚。3、其它：年月日备注：为给建设单位办理建设项目环境影响评价及审批手续提供咨询服务，特制本表。本表一式二份。本咨询不收费。此件不作为开工建设、办理其它审批手续以及申请《营业执照》的依据。