透析患者的贫血管理

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1、透析患者的贫血管理背景CKD是全球性的公众健康问题美国肾脏病数据系统显示，近年来ESRD发病率趋向平缓，但患病率逐年增高，且预后差，治疗费用高贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症贫血也是治疗反应最好的并发症中国血液透析登记患者基本情况比较2010年2011年平均值达标率平均值达标率透析前血压(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%血红蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%转铁蛋白饱和度(%)28.664.7%29.365.7%铁蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6

2、%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%血钙(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%*Hb:≥110g/L定义为达标*全国血液透析信息登记系统,CNRDS.net2011年中国腹膜透析患者基本情况2011年平均值达标率血压(mmHg)145/8638.2%血红蛋白(g/L)*92.926.2%白蛋白(g/L)34.517.6%血钙(mmol/L)2.1236.5%血磷(mmol

3、/L)2.1944.0%PTH(pg/ml)322.224.4%*全国血液透析信息登记系统,CNRDS.net*Hb:≥110g/L定义为达标肾性贫血认知能力和思维敏度下降充血性心力衰竭心室肥厚心脏扩大心输出量增加组织氧供与氧耗下降肾性贫血1997200020041999NKF-K/DOQIEBPGEBPG1999NKF-K/DOQINKF-K/DOQI(2007年进一步修订了Hb目标值)20062012KDIGO1999内容1.透析患者血红蛋白目标值及贫血的评估3.4.5.6.输血治疗辅助药物在ESA治疗的HD-

4、CKD患者中的应用持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正2.铁剂的应用ESAs的应用1.1血红蛋白目标值对于接受ESA治疗的透析和非透析CKD患者，选择Hb目标值一般应为11-12g/dL,Hb目标值不应超过13g/dL1.2透析患者贫血的评估最严重的贫血见于GFR极低开始透析治疗的患者糖尿病患者比非糖尿病患者更易发生贫血，且发生更早、更严重CKD患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视1.2透析患者贫血的评估全血细胞计数(CBC

5、)：除Hb外，还包括红细胞指数(MCH/MCV/MCHC)、白细胞计数及分类、血小板计数2网织红细胞绝对计数13血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度（TSAT）或者网织红细胞血红蛋白含量(CHr)4维生素B12、叶酸水平1.2透析患者贫血的评估Hb是评价贫血严重程度的最佳指标血标本的储存条件对Hb检测无影响Hb值不受血糖的影响Hb变异系数小1231231.2透析患者贫血的评估评估贫血的频率：对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD5期和透析患者，每1-3个月至少测量血红蛋白1次有贫血病史、接受红细胞生成素治

6、疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD5期接受血液透析的患者至少每月检测1次2.铁剂的应用2.铁剂的应用贫血治疗前铁状态的评估评价缺铁对贫血的影响决定是否有必要进一步分析胃肠道出血的来源2.铁剂的应用铁状态检测的频率：常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标1ESA治疗初期每月一次2稳定使用ESA治疗或未使用ESA治疗HD-CKD患者，至少应每3个月检测一次2.铁剂的应用当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESA治疗调整

7、ESA剂量有出血存在静脉铁剂治疗后监测疗效有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制2.铁剂的应用铁剂治疗指征当TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L，即SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏。SF在200~500μg/L间，和（或）TSAT≤30%时，如果Hb有望升高，ESA用量有望降低，应给予补铁治疗原则上SF>500μg/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗2.铁剂的应用给药途径：1HD-CK

8、D患者：首选的用药途径是静脉输注（强烈建议）2ND-CKD和PD-CKD患者：铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可以口服HD-CKD口服铁剂VS.安慰剂三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS)治疗后Hb水平g/dlHD-CKD口服铁剂VS.安慰剂三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂