小儿麻醉的基本问题

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1、小儿麻醉的基本问题(paediatrincanesthesia-basicconsiderations)●呼吸系统  与成人比较，婴儿有以下特点：    头大、颈短、舌大，鼻腔通道狭窄，用鼻腔呼吸，婴儿喉位置较高较前,处在环状软骨(颈3／4)水平最狭窄处。会厌呈U型，成45度角。隆突较宽，在胸2(T2)水平(成年人在胸4水平），主支气管成角两侧相等，出生时呼吸道有21—22节，三岁时23节。出生时肺泡数目为成人的10%。  胸壁顺应性，功能剩余气低。新生儿呼气末呼吸道关闭。闭气量大于功能剩余气量直到5岁。V／Q不相配增加。  由于肋骨呈水平状，肋间肌较软弱，腹部大，

2、潮气量相对固定。肺泡每分钟通气量由于呼吸频率增加而增加，而潮气量却不增加。新生儿呼吸频率每分钟约32次，1—13岁之间可根据[24—(年龄／2))／minl计算而得，呼吸周期是窦状的，没有呼气暂停间隙。氧耗量相对的高[成年人3ml／(kg•min)，新生儿6ml／(kg•min))，刚出生时动脉血氧分压(Pa02)和CO2分压(PaCO2)都低。●心血管系统  出生时肺血管阻力明显下降，空气充满肺泡起到机械支撑血管作用，肺泡02张力升高；肺血管张力却下降。流进左心房血增加，使房间隔卵圆孔关闭。经胎盘(大的低阻力血管)血流停止，使全身血管阻力增高。与这情况相配合的，是

3、肺血管阻力下降，使血反过来流经动脉导管(左向右)，结果局部Pa02升高，使动脉导管壁肌肉收缩，发生功能性关闭（但非永久性的），由于肺血管阻力易变性，缺氧或酸中毒可使新生儿循环暂时复原。  新生儿血量约85ml／kg，若出血量>10％，就应当开始输血。  出生时血红蛋白约18MG/1OOml，三个月后降至lOMG/lOOml。  小儿脉率高，血压低(二岁时脉搏110次／分，血压为95／55mmHg)，窦性心律不齐是常有的，所有其他不规律的心律是不正常的，他们有很大百分数非收缩心肌(约60％，而成年人为30％)。心排出量随年龄增加而增加，而不是每次心排出量增加。由于新生

4、儿右心室壁厚，要到6个月年龄时，左右心室厚度才相等。而后左心室变得较厚。●神经系统  出生后第一年髓鞘还未完全形成。出生时对针刺无反应，二周时有散播，三个月时有退缩现象。氟烷的MAC从成人的0.75％增加到新生儿的0．87％。婴儿期为1．20％，这可能是由于中枢神经发育还未成熟。但新生儿亦有高水平的内啡呔(endorphins)和脑素(encephalin)(成人的3—4倍)。  麻醉性镇痛剂易抑制CO2对通气的反应，肌注可待因(1MG/KG有安全的镇痛作用。      通气的控制发生改变，周期性呼吸及睡眠无呼吸发生率增加。  交感神经对出血反应减弱。  在出生头4

5、周，神经肌肉接头发育还不成熟，因此对非去极化肌松剂敏感。  ●肾系统  出生时细胞外液量增加(为体重的40％，而成年人为30%)，许多药的容量分布增加(如琥珀胆碱)。肾功能没有完全成熟，到第一个月可成熟到80％，新生儿不能处理大量液体或钠负荷。  出生第一周液体需要量低.以后体重在10kg以下,液体需要量升到4ml/（kg.h）,每天需要量可根据以下公式计算:  体重            每天需要量到10kg            100ml（kg.d)10-20kg            1000ml+50[体重(kg)-10]ml/(kg.d)20-30kg 

6、           1500ml+20[体重(kg)-20]ml/(kg.d)电解质需要是钠2～3mmol／(kg•d)，钾1～2mmol/（kg.d）.●温度  婴儿体表面积／体重比率高，头部所占体表比重大，如果儿童头部暴露容易丢失热量。他们对低温反应不成熟（不能寒战,血管收缩能力差)。他们在紫色脂肪产生热量，因而增加氧需要量。  足月婴儿能应付小的温度改变，但未足月婴儿需要放在恒温室里。在临界温度以下，裸着的人不能保持他的体温。成年人临界温度是6℃，而足月婴儿则是23℃。  ●禁食勺血糖  一岁以下婴儿手术前禁食及手术后重新开始喂食延缓，可引起严重的低血糖。健

7、康的1-5岁小儿，停止喂食8小时，能够维持正常的葡萄糖内环境平衡状态。  小儿麻醉——实际工作中应考虑的问题  小儿麻醉的安全是基于清楚的了解基本问题所在。新生儿及较大小儿手术应在特殊中心做。  ●问题  (1)体形大小  需要不同规格的器械，如小于20kg儿童，需要用小儿呼吸系统。这种器具小儿麻醉医师偶尔用它，会感到不熟悉。  (2)代谢  小儿代谢率较高及呼吸生理不够成熟，使缺02和氧不饱和容易发生。  (3)体内平衡机制  比较不能耐受情况的变化(如温度和葡萄糖)。  ●麻醉处理    ●估计及手术前用药  婴儿情况的估计应包括会见其父母，因为他们可能会感