小儿麻醉的术前准备

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1、小儿麻醉的术前准备、麻醉前用药及诱导策略作者 :  柴彬小儿麻醉的术前准备、麻醉前用药及诱导策略本文介绍对即将进行麻醉/手术的小儿及其家庭成员进行评估和准备的经验，包括麻醉前用药、全麻诱导时双亲的伴随以及诱导方法的选择。还将介绍如何接近有恐惧心理的小儿以及如何处理早产、患有镰状细胞疾病、癫痫发作、肿瘤、合并上呼吸道感染以及已接受先天性心脏病手术的小儿等特殊问题。　　1一般准备　　除了首先与外科医生沟通外，麻醉医生术前应主动让小儿及其父母了解关于手术室的情况，用院内杂志，影片和介绍手册让他们了解术前、术中和术后的全过程。术前评估时应详细了解现病史、目前的治疗措施

2、、既往麻醉史、药物过敏史以及家族史（尤其是神经肌肉疾病和遗传疾病）。家族史的某些信息有助于我们选择麻醉用药，例如如果有肌肉发育不良的家族史，6岁以内的男童就应避免使用司可林。术前访视时应观察小儿对医生的反应以及离开父母时的反应。体检应着重于重要脏器，尤其是呼吸系统（解剖，扁桃腺大小，是否存在上呼吸道感染，是否有哮喘）和心血管系统（是否有心脏杂音）。通过上述资料可以确定是否需要麻醉前用药、选择何种麻醉前用药途径、是否有静脉穿刺困难以及手术室诱导时是否需要父母陪伴。在接近小儿时需要灵活处理，通常应该准备几种方案以备选择。　　尽管很多信息需要从父母那里获得，但是直接

3、与小儿进行交谈十分重要。一定要让孩子认为他们始终是关注的焦点，因为他们都很聪明，如果发现自己不受重视或自己的问题没有得到满意的回答，他们会对将要发生的事情感到恐惧。如果看到父母难过，他们会预感到自己将有不好的事情发生，于是自己也会感到不安。患儿和他们的父母得到的信息越多，尤其是有关监测和安全的问题，他们的焦虑就会越少。麻醉的对象不仅包括孩子，还包括他们的家人！小儿和他们的家人的术前准备越好，麻醉诱导就会越平稳。小儿不同于成人，他们要确定他们不会感到疼痛，在手术中不会醒来，而且一旦手术结束醒来就能见到他们的家人。　　2禁食　　有关禁食与术中安全关系的观点已发生改

4、变。目前已阐明标准禁食的胃残余容量与麻醉诱导2到3h前患儿随意饮用清亮液体并无区别。事实上后者反而使患者的胃残余容量更小！而最重要的是，由于已避免长时间禁食，小儿不会感到愤怒，而且血容量正常，术中发生低血糖的可能性变小（表1）。有证据表明，对于成年患者禁食6h也已足够。　　3麻醉前用药　　3.1抗胆碱药　　有些临床医师在诱导前给予阿托品（口服或肌注）以减少分泌物或增加心率。有报道显示，只有对于3个月以内的幼儿这种方法才有助于减少诱导期低血压的发生。因此建议除非不需建立静脉通道（如拆线术），麻醉医生应避免肌注用药方式以减少对患儿造成的伤害。　　3.2目前的麻醉前

5、用药　　大部分常规用药（如抗癫痫药、抗生素和支气管扩张药）应在术晨给予。有些药物例如可能影响血小板功能的药物则应避免。　　3.2.1镇静药　　小于8个月的幼儿很少需要镇静药，大于这个年龄则会对陌生人产生恐惧。在美国最常用的镇静剂是口服咪唑安定。商品制剂口感良好，0.25～0.33mg/kg（上限为15mg）的剂量可以提供良好的镇静/抗焦虑作用。对于拒绝口服的小儿还可肌注(100～150μg/kg)（最大量为10mg）或直肠内给药（0.5～1.0mg/kg,极量20mg）。静脉制剂的咪唑安定还可通过鼻腔给药（0.2～0.3mg/kg），不过大部分小儿会感到不适。

6、而且药物有可能通过嗅神经直接作用于中枢神经系统，从而引起潜在的神经毒性。咪唑安定是唯一可用于任何年龄、包括新生儿的镇静药，大部分儿童给予咪唑安定后会比较合作。如果认为小儿在父母的怀中入睡比较合适，且父母也不需要陪伴到手术室，那么直肠内给予硫贲妥钠是一种比较合理的诱导方法（6个月～5岁）。一般情况下，给予25～30mg/kg的剂量可以在7～10min内使85%～90%的患儿入睡。扁桃体较大或有潜在呼吸道阻塞可能的小儿用这种方法较危险。另外一种选择是口服氯胺酮(3～6mg/kg)、咪唑安定(0.5mg/kg)和阿托品(0.02mg/kg)的混合液。也可以通过直肠内

7、给予氯胺酮。无论何种方式给药，旁边必须有相应的应急设备，而且应有脉搏氧饱和度监测。芬太尼片剂是另一种选择，因为它是目前获得FDA批准唯一可用于小儿的阿片类麻醉前用药。如果剂量掌握在10～15μg/kg之间，并且能够在10min之内到达手术室，那么发生缺氧的可能性较小。据研究，口服后芬太尼的血药浓度持续上升，麻醉期间（而不是在诱导前）方到达峰浓度，这也许可以解释为什么它的副作用发生率较低。芬太尼胃肠摄取后的缓慢消除过程使之可提供长达数小时的镇痛，其主要作用似乎为疼痛治疗而非麻醉前用药。　3.2.2严重恐惧心理患儿的用药　　这是一个困难的问题，并且没有很好的解决办

8、法。小儿的恐惧心理多来自预计将进行的手