小儿麻醉术前准备

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1、小儿麻醉的术前准备、麻醉前用药及诱导策略拟介绍对将进行手术的小儿及其家庭成员进行评估和准备，包括麻醉前用药、全麻诱导时双亲的伴随以及诱导方法的选择。如何接近有恐惧心理的小儿以及如何处理早产、患有镰状细胞疾病、癫痫发作、肿瘤、合并上呼吸道感染和先天性心脏病手术的小儿等特殊问题。一、一般准备麻醉医生术前应主动让小儿及其父母了解关于手术室的情况，用院内杂志，影片和介绍手册让他们了解术前、术中和术后的全过程。术前评估时应详细了解现病史、目前的治疗措施、既往麻醉史、药物过敏史以及家族史（尤其是神经肌肉疾病和遗传疾病）。术前访视时应观察小儿对医生的反应以

2、及离开父母时的反应。体检应着重于重要脏器，尤其是呼吸系统（解剖，扁桃腺大小，是否存在上呼吸道感染，是否有哮喘）和心血管系统（是否有心脏杂音）。对待患儿要灵活处理，通常应该准备几种方案以备选择。一般准备患儿和他们的父母得到的信息越多，尤其是有关监测和安全的问题，他们的焦虑就会越少。麻醉的对象不仅包括孩子，还包括他们的家人！小儿和他们的家人的术前准备越好，麻醉诱导就会越平稳。一般准备儿科病人的焦虑特点0-6个月对父母刺激最大，患儿刺激最小6月-4岁最恐惧和父母分离，有记忆但不理解4-6岁大概理解有关的解释，容易接受分离。关心身体的完整性，对外科操

3、作可能有误解。6岁-青春期较好耐受分离，能够更好的理解有关解释，可能恐惧术中醒来，或不能叫醒。青少年生理性精神异常，性特征发育，需要尊重，害怕失控和昏迷，需要信息。二、禁食围手术期误吸的发生率年份病例总数误吸发生率1978～198220万1.4/1万1967～1970以及1975～198318.5万4.7/1万1985～199121.5万3.1/1万急诊手术的发生比率1：895择期手术的发生率为为1：3886ASAI～II级的119351例全麻择期手术患者，有临床症状的误吸发生率只有约1/8000，且无一例出现严重的并发症。研究结果提示，误吸

4、的患者如在以后的2h内未出现临床症状，一般不会再出现严重的呼吸系统病变。与成人一样，婴幼儿择期手术发生误吸的几率也是很小的。抗酸剂、H-2受体阻滞剂和胃动力药等对预防误吸发生的作用回顾性研究结果表明，是否接受上述化学药物治疗对误吸的发生率没有明显影响。由于误吸及其严重并发症的发生率是如此之低，因而常规使用药物来预防它的发生就显得成本太高。现在连压迫环状软骨这一做法的安全性和有效性也受到了质疑。合理的术前禁食通常认为，麻醉诱导前一段时间的禁食和禁饮可使患者在一旦发生误吸时吸入性肺炎的症状较轻。传统的禁食方式既没有达到“空胃”的效果（12%～80

5、%的择期手术患者胃液量大于0.4ml/kg、pH低于2.5），也没有考虑到固体食物和清流质在胃排空时间上的差异。不过，虽然还没有科学的证据证明术前禁饮有益，但目前成人和儿童术前应限制饮水仍是一个被普遍接受的观点。术前饮水的影响麻醉诱导前需要长时间限制清流质的观点已受到挑战。研究表明，术前禁饮的时间与麻醉诱导时胃内容物容量之间没有明显的关系。担心术日晨禁食清流质会导致胃内容量增加并无道理。研究发现，当术日仅进食清流质时，如果禁饮的时间超过2h，则胃内液体量和pH与禁饮的时间没有关系。禁饮时间超过2h后，胃内液体量和pH主要由胃本身的分泌量所决定

6、。长时间禁饮并不能改善胃内环境。术前禁食的指导原则传统观念教条地认为，麻醉诱导前的任何清流质的摄入都会使患者在返流误吸时发生酸性吸入性肺炎综合征的风险增加。须保证在放宽术前禁饮限制的同时，不要增加患者发生误吸的风险。摄入清亮液体既不会影响食道下段括约肌的功能，也不会影响气道的保护性反射。由于固体食物的排空时间长、时间难以确定，所以术日进食固体食物是应该绝对禁止的。小儿禁食时间年龄禁食固体食物时间h禁食流质时间h<6月42>36月6～82～36～36月62～3三、麻醉前用药3.1抗胆碱药诱导前口服或肌注给予阿托品，只有对于3个月以内的幼儿才有助

7、于减少诱导期低血压的发生。建议除非不需建立静脉通道（如拆线术），麻醉医生应避免肌注用药方式以减少对患儿造成的伤害。3.2镇静药小于8个月的幼儿很少需要镇静药咪唑安定口服0.25～0.33mg/kg（上限为15mg）肌注(100～150μg/kg)（最大量为10mg）直肠内给药（0.5～1.0mg/kg,极量20mg）静脉制剂还可通过鼻腔给药（0.2～0.3mg/kg）硫贲妥钠直肠内给予25～30mg/kg口服氯胺酮(3～6mg/kg)、咪唑安定(0.5mg/kg)和阿托品(0.02mg/kg)的混合液芬太尼片剂10～15μg/kg也是一种选择

8、续上表3.3严重恐惧心理患儿的用药小儿的恐惧心理多来自预计将进行的手术以及陌生的医院环境。术前访视时直接真实的回答往往能打消小儿的顾虑，同时父母的怀抱常常是停止患儿