小儿麻醉的若干进展

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1、小儿麻醉的若干进展药物：丙泊酚七氟烷瑞芬太尼一、关于上呼吸道感染（URI）儿科手术中最常见的手术延期的理由即URICohen术前有URI行气管内插管者呼吸系统并发症增加11倍1～5岁，中度危险，5岁以后危险性显著下降Tait患有或近期患过URI其屏气与低氧饱和度（＜90%）的发生率明显增高其他呼吸系统的并发症也明显增高一个小儿平均每年患URI6～7次，平均每次7～10天，有证据显示患URI后至少7周内气道反应性增高。一年52周中平均仅有9周与URI无关，余地甚小，如果对患URI均取消手术，则患儿在等待下一次手术安排时

2、有可能再次罹患URI。Baker建议患儿有以下症状中的两个者应延期手术：咽喉痛、打喷嚏、流鼻涕或鼻充血、干咳、体温在华氏101°以上（即38.3℃以上）、喉炎或喉部不适。另外，哮喘、支气管肺发育不良、早产儿、一岁以下婴儿、镰状细胞性贫血、手术会涉及气道者，均为高风险因素。对于有这些危险因素的URI患儿应做好评估并推迟手术。目前的看法是：1、对一些能改善患儿呼吸的短小手术可适当放宽上述标准，如临时咽鼓管开放术（置入压力均衡导管）或扁桃体切除术。2、如仅是流清涕或病情不允许推迟手术，可考虑实施麻醉。3、应向家属、术者说明

3、喉痉挛、支气管痉挛、缺氧等的发生率会增加，需认真监测，及时治疗。二、术前禁食、禁饮一直是一个有争议的问题。目前已阐明标准禁食与麻醉诱导2～3小时前患儿随意饮用清饮料其胃内残余容量并无区别，且可能胃残余容量更小。这样，避免了长时间禁食、禁饮使小儿感到不适，易于保持血容量，术中发生低血糖的可能性减少。小儿禁食时间年龄（月）禁食时间（小时）固体食物（牛奶、面包）流质＜6426～3662～3＞366～82～3在北美对31家医院进行了调查，归纳出“2-4-6-8”原则。即清饮料、母乳、婴儿配方食品和固体食品的禁食时间分别为2、

4、4、6、8小时。对清饮料的理解差别较大，如理解为水或糖水、苹果汁、单纯凝胶、无果肉的果汁、无奶的茶、黑咖啡、白葡萄汁等。（可供参考）三、麻醉前用药1、抗胆碱药成人术前已很少使用抗胆碱药，但小儿麻醉中仍较普遍使用，但有不少报道认为未常规使用者并未增加不良后果。＜3个月的婴儿，尤其是新生儿，其迷走神经张力高，麻醉时易引起呼吸道和心血管副作用，术前使用阿托品是有效的预防方法，但易引起口干、发热、心动过速等使小儿感到不适。盐酸戊乙奎醚（长托宁）主要作用于M1、M3受体，对M2受体作用较弱或不明显，用药后不出现心率增快，也不出

5、现用药后尿潴留、肠麻痹等不良反应，用于小儿有其优越性。剂量为：每次0.01mg～0.02mg/kg。2、镇静药＜8个月的婴儿很少需安镇静药。口服咪达唑仑（Versed糖浆）最常使用。0.25mg/kg，用药后10～15分钟产生镇静效果，20～30分钟达峰值，不影响术后苏醒时间。咪达唑仑（0.25～0.5mg/kg）与氯胺酮（6～8mg/kg）联合应用（口服）可获得更好效果。应用氯胺酮时必须同时加用阿托品或长托宁。直肠内给予硫喷妥钠25～30mg/kg可在7～10分钟内使85%～90%的患儿入睡。但对扁桃体较大或有潜在

6、呼吸道阻塞的可能者有较大的危险性。芬太尼片剂（FDA批准）口服，10～15μg/kg，如能在10分钟以内到达手术室，则发生缺氧的可能性较小，其血药浓度在麻醉期间达峰值。α2受体拮抗药可乐定术前应用可获满意的镇静效果。6～12岁小儿，4μg/kg。可乐定有镇痛作用，可减少麻醉药用量，可提供术后镇痛或超前镇痛。术前100分钟口服可用于小儿短小手术的术后镇痛。其副作用包括低血压、心动过缓、需对使用的安全性周密考虑。无论使用何种术前药，以何种方式给药，均应严密观察，最好有SpO2监测。且应有相应的应急设备。四、困难气道的处理

7、小儿困难气道的原因通常分为四类：①先天性畸形造成气道不同程度的慢性阻塞，如喉软化、声门网状物、血管瘤、血管环及下颌发育不良。这种情况常在出生后不久或婴儿期出现；②气道感染、如会厌炎、白喉、表现为气道进行性阻塞，持续时间常相对较短。③小儿气道突然阻塞，如异物吸入或外伤；④未发现的先天性或获得性气道畸形，有意料不到的气管插管困难。麻醉医师不但要有处理困难气道的思想准备，而且应准备必须的设备。一旦确认小儿有困难气道，必须立即对其气道的阻塞程度和功能损伤程度进行评估。先天性畸形的出现应该作为潜在性困难气道的一个警告。小儿困难

8、气道的处理仍以在明视下进行为基础。■纤支镜非常实用喉罩已经成为处理小儿困难气道的主要手段。其他有用的设备包括：各种经口和经鼻气管导管、专用刀片、套管针和探条、硬支气管镜及喷射通气设备。有关急性环甲膜切开术和气管造口术的急救设备仍应准备齐全。五、小儿急性疼痛的处理1、对小儿急性疼痛的处理已日益引起重视，由于存在请多误解导致对小儿急性疼痛诊治的诸多