小儿麻醉技术应用相关问题及进展

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1、小儿麻醉技术应用相关问题及进展从事小儿麻醉的医师,必须熟悉小儿特点,0至12岁的小儿,在解剖、生理、药理方面与成人差别很大,因此在临床麻醉工作中,绝对不能把小儿看成成人的缩影,应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位及手术持续时间,选用适当的麻醉方法及麻醉用药〔自己最熟悉、最有把握的方法与药物〕。除了掌握临床麻醉个体化的原则外,可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉。从出生到六个月,把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成熟进行麻醉处理;从七个月到四岁,看作为半成熟进行麻醉处理;从五岁到十二岁,生理功能基本成熟,但麻醉处理上应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的

2、差异。下面就小儿手术麻醉中应注意的几个问题提出探讨。一、术前访视与禁食必须在术前对患儿进行访视,与患儿建立感情,以取得患儿好感与信任,与患儿家长沟通,详细询问其家族史及患儿病史,有无麻醉史、药物及其他过敏史,近几天有否鼻塞、流涕、咳嗽等;完善体格检查及实验室检查,包括体重、发育状况、心肺听诊,以及有无异常皮疹、血常规及出凝血时间、心电图,必要时X线摄胸片等。手术当日了解患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情况等。告知家长术前禁食时间及重要性,通常禁食4~8小时。禁食的目的是保持胃空虚,以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。6个月以内婴儿,麻醉前6h停止进牛奶及食

3、物,麻醉前2h还可进糖水或果汁〔清液〕。6~36个月小儿麻醉前6h,36月以上的小儿,麻醉前8h停止进牛奶或食物,麻醉前3h可进清液。如手术推迟,患儿应静脉补液。最近的研究提示,术前2h进清液,不会增加误吸的危险,术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖,有利于使诱导更平顺,术中更平稳。建议术前2h应予清液,然后禁食。二、术前用药术前充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。小于10个月的婴儿通常可短时间离开家长,不需要麻醉前用药;10个月~5岁的儿童依恋家长,需麻醉前用药。目前小儿术前用药应尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径,剂量适当加大,以达到安静地离开双亲、充

4、分镇静和诱导平顺的目的。1、咪达唑仑0.25~0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服,用药后10~15min即产生镇静作用,20~30min作用最佳。口服咪达唑仑后患儿常保持清醒但很安静,不影响术后苏醒时间,对于离开家长和麻醉诱导没有回忆;2、地西泮0.1~0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服,约在20min内产生镇静作用;3、芬太尼舌下含服10μg/kg,由于其呼吸抑制作用较强,给药后需常规监测脉搏血氧饱和度;4、氯胺酮4~6mg/kg加阿托品0.02~0.04mg/kg口服,用药后10~15min可使小儿保持安静。临床研究表明:①大剂量氯胺酮(8~10m

5、g/kg)口服,镇静效果好,但不良反应如呕吐发生率也增高,需慎重;②氯胺酮4~6mg/kg与咪达唑仑0.25~0.5mg/kg联合应用,可增加镇静深度。值得注意的是,为减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性,应用氯胺酮时必须合用阿托品(0.02mg/kg)。由于口腔粘膜血管丰富,药物可迅速吸收,舌下含服给药也可作为小儿术前用药途径。而鼻腔内滴药由于药物吸收不如舌下途径快,且小儿常感不适,故鼻腔内滴药应用不广。5、术前用药注意事项:①、不主张术前肌注抗胆碱药,如需要解迷走神经药,通常可在诱导时静注。②、如存在裂孔疝或胃食管返流,可在术前2h口服西咪替丁7.5mg/

6、kg或甲氧氯普胺0.1mg/kg,以提高胃内pH,减少胃液量。③、患儿有慢性疾病如哮喘、癫痫或高血压,术前应继续用药治疗。    ④、除非有特别指征(如先心病),最好避免使用阿片类药物,以免产生呼吸抑制。三、麻醉方法  (一)全身麻醉1、全身麻醉是常用麻醉方法,除短小手术外,一般均采用气管内插管全麻。(1)优点:①保证呼吸道通畅,便于清除呼吸道的分泌物;②有效控制肺泡通气,减少死腔通气;③便于麻醉期间的呼吸管理。(2)缺点:①气管导管的内径长度不适当时,可使气道阻力增加,尤其在自主呼吸时更加明显;②有呼吸道创伤的危险。2、全麻诱导:(1)静脉快速诱导:常用于6岁以

7、上小儿。诱导迅速,刺激小。但诱导前需静脉穿刺,亦可引起小儿躁动不安,应适当给予术前药。常用静脉诱导药物见表1。表1静脉诱导常用药物药名常用量(mg/kg)硫喷妥钠3-6氯胺酮1-2依托咪酯0.3-0.4安定0.1-0.2咪唑安定0.1-0.4异丙酚2-3γ-羟丁酸钠80-100琥珀胆碱1-2阿屈可林0.4-0.6维库溴胺0.09-0.1罗库溴铵0.3-0.6(2)吸入麻醉药诱导:常用于6月到6岁的小儿。诱导前给予适当的镇静药,用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟醚、异氟醚或七氟醚。待患儿神志消失、眼睑反射消失后,即可开放静脉。或辅以肌松药,或行喉头表面麻醉后,行气管内插

8、管。(3)

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