小儿麻醉及常见问题

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1、小儿麻醉及常见问题小儿麻醉相关的解剖生理特点药理学特点及麻醉药物选择术前准备与小儿麻醉有关疾病第一部分小儿麻醉相关的解剖生理特点中枢神经系统儿童神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感。严重的疼痛会造成神经系统结构和功能持久性改变。新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血(IVH)，IVH诱发因素包括：缺氧、高碳酸血症手术操作刺激、麻醉不全血压波动输液过多或使用高渗溶液温度调节婴幼儿体温调节机制发育不全体表面积相对较大皮下脂肪少皮肤角化程度低，蒸发散热多寒战反应弱辐射加温器室内温度升高、保湿输液加温塑制材料皮肤覆盖保温措施解剖生理特点麻醉注意事项舌体大气道易阻塞及插管

2、困难气管短气管导管固定很重要喉头位置高插管困难，压迫环状软骨帮助暴露声门漏斗状气管最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难呼吸系统A成人气管呈量筒状B儿童气管呈漏斗状解剖生理特点麻醉注意事项鼻腔狭窄分泌物容易引起气道堵塞气管腔窄气道水肿后，管腔内径减少明显组织脆弱气管插管要点新生儿气管长度4-5cm，早产儿3cm左右气管长度随体重增加而增长:每1kg增长1cm门齿计算与鼻孔计算长度相差1.5-2.5cm解剖生理特点麻醉注意事项心室顺应性、收缩力差对药物和病理性刺激反应能力较低压力感受器发育不良对血容量改变适应能力差迷走张力较高刺激后易出现心动过缓麻醉中阿片类药物导致心动过缓可能性大心

3、血管系统第二部分药理学特点及麻醉药物选择儿童体重的含水量>成人水溶性药物分布容积较大（如司可林）增加负荷剂量才能达到所需的血药浓度儿童肌肉含量相对较少依赖于肌肉再分布而中止反应的药物，临床作用时间可能延长（如芬太尼、硫喷妥钠）吸入麻醉药不同年龄小儿吸入麻醉药MAC不同MAC：婴幼儿、儿童>新生儿、成年人年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压七氟烷有香味、无刺激性，血/气溶解系数低(0.63)，诱导迅速，苏醒快，血流动力学稳定3-5岁七氟烷MAC约为2.5%显著致兴奋作用，Constant报道，接受七氟烷诱导患儿，6%发生抽动且术后发生谵妄

4、，燥动异氟烷对新生儿的心肌抑制作用与氟烷相似血脑屏障发育不成熟肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全。<6月婴儿对阿片药物呼吸抑制敏感静脉麻醉药诱导平稳迅速，能有效抑制咽喉反射诱导剂量为2.5-3mg/kg维持剂量为9-15mg/kg/h术后苏醒快，恶心、呕吐和不安发生率较低特别适合应用于短小手术麻醉及检查小儿静脉较细，易发生注射痛，可预先用局部麻醉药(如利多卡因)丙泊酚(Propofol)小儿即使是危重患儿，对阿片类药物耐受良好吗啡和芬太尼在新生儿体内清除较慢，延长拔管时间在新生儿心血管手术芬太尼(Fentanyl)20μg/kg，维持0.3μg/kg/min+氯胺酮1-2mg/

5、kg，维持1-2μg/kg/min效果更加完全舒芬太尼(Sufentanil)5-10μg/kg维持0.04-0.05μg/kg/min阿片类药超短效阿片类药，起效快，作用时间短（时量相关半衰期仅为3.2min）不依赖肝肾功能，通过非特异性胆碱酯酶水解代谢新生儿、婴儿药物清除率及分布容积均大于成人单次推注或大剂量输注可导致心动过缓和低血压瑞芬太尼（Remifentanil）新生儿和婴儿对非去极化肌松药较成人敏感（潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵）药物消除缓慢，作用时间延长非特异性酯酶和Hofmann消除降解的顺式阿曲库铵和阿曲库铵可用于术后需要即刻拔管的患儿肌松药琥珀酰胆碱（Succ

6、inylcholine）目前临床上唯一应用的超短效肌松药水溶性高且快速分布细胞外液中静脉给药量小儿2-4mg/kg，为成人(1-2mg/ml)的2倍用药前给阿托品以防止心动过缓术前准备第三部分液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒“2-4-6-8”原则：清淡饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品。术前禁食水38>36月366-36月341-6月24新生儿清淡液体(h)固体食物(h)年龄目前小儿常用的术前给药方法术前用药小儿术前用药方法及剂量0.15-0.5mg/kg－－6-10mg/kg－0.1-0.2mg/kg－－－0.02mg/kg0.08m

7、g/kg0.1-0.3mg/kg－2-4mg/kg0.02mg/kg0.2-0.3mg/kg－－3mg/kg－0.25-0.5mg/kg10-15µg/kg3-6µg/kg3-6mg/kg0.02mg/kg咪达唑仑吗啡芬太尼氯胺酮阿托品直肠给药静脉给药肌肉注射滴鼻口服药物麻醉相关的小儿疾病第四部分Cohen等发现，术前患有上呼吸道感染的患儿行气管插管，呼吸系统并发症升高11倍呼吸系统并发症发生率与患儿年龄有关1-5岁中等危险5岁以后危险性显著下降并发症脉氧饱和度下降（轻）支气管痉