临海市基本医疗保险定点医疗机构签约申请表

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1、附件1临海市基本医疗保险定点医疗机构签约申请书申请单位（印章）：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料（加盖单位公章）：1．医疗机构执业许可证副本、《中华人民共和国组织机构代码证》及复印件，营利性医疗机构提供税务登记证副本及复印件；2．营业用房产权、场所使用权证明材料（租赁合同）及复印件、营业用房平面图（注明面积、功能区分）；3．卫生计生、市场监管、发改等行政部门的检查或证明材料；4．营业执照（社会保险登记证副本）、社保缴费记录及复印件；5．法定代表人（主要负责人

2、）的身份证及复印件、卫生计生行政部门依法核发的医师、护理人员和药学、医检等卫生技术人员名册，并附资质证书及复印件；6．科室设置材料、校验合格证明材料，大型医疗仪器设备清单，包括设备名称、数量、购进时间等相关内容；7．药品经营品种清单；医疗服务项目清单及价格；（注明是否属于医保目录内）8．内部服务、财务管理制度和岗位设置规定；年度账务报表、医疗费收支情况；门诊、住院医疗业务量统计表；9．计算机设备及网络设备清单等资料；10．经办机构所需的其它材料（相关承诺书等）。三、栏目如填写不下，请另附页。医疗机构名称医疗机构地址组织机构代码证号

3、执业许可证号医院等级（医院填写）机构开业时间统一社会信用代码（或社会保险登记证编号）参加社会保险人数机构类别所 有 制 形 式法定代表人身份证号码主要负责人联系电话机构性质营利()非营利()医疗营业面积m2服务对象内部()社会()是否独立法人是否开户银行及帐号医保管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定床位数实际开展数急观（含留观）床位普通床位数ICU床位数CCU床位数特需床位数医保药品备药率西药医保服务项目占已开展的医疗服务项目的比例中成药职工人数（内设医疗机构填写）卫技 人员 构成类别总 人 数高级职称中级职称初级职

4、称医师护士医技药师其它人员合计计算机设备服务器PC机打印机网络路由器刷卡器型号数量型号数量型号数量型号数量型号数量科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项目名称20年度20年度1．业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2．门诊总人次次均费用（元）药品比例（%）3．出院总人次人均住院天数次均费用（元）每床日费用（元）药品比例（%）大型医疗设备清单序号设 备 名 称型号单位数量购进时间123456789101112131415161718192021定点医疗机构资格申请所附证件清单序

5、号证件名称证件编号发证单位是否原件12345678910111213141516说明：所附证件是指：经卫生计生、发改、人力社保等行政部门核准的“医疗机构执业许可证、营业执照（社会保险登记证）、医务人员执业证、资格证”等复印件（申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章）。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。申请内容 法定代表人签字（章）：（申 请 单 位 印 章） 年月日辖区经办机构审核意见签字（章）：医保经办机构负责人签字（章）：年月日评 估 小 组 意 见评估小组组长签字：年月日