南京市环保专项资金使用申请表

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1、附件南京市环保专项资金使用申请表（污染防治类项目）项目名称：申请单位：（盖章）法定代表人：（签章）单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：填表日期：年月日填表说明一、填表注意事项1、本表根据国家及省、市有关环保专项资金项目管理规定制定。2、表一至表六由项目申请单位填写完毕后，连同有关申报材料报送所属区（园区）环保局审核。3、表中空项都须如实填写，确无内容的，请在该项中填“/”。本表及有关申报材料按A4纸张尺寸印制，同时提交书面和软盘（电子版为Word格式）两种形式。4、本表格式不得随意变动。如要申报本表未涉及的事项，请另用文字说明，并作为附页附在本表之后。5、若内容较多表格不能满足要求时

2、，可以另添纸填写，附在本表的后面，但应在原表格中注明“见附页×”。二、表内项目说明1、单位注册类型：指国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业或其他等类型。2、资产总额、固定资产：以申报年份前一年度的数据为基准。3、高新技术企业：指经省、计划单列市、副省级城市科委按照国家有关文件对企业进行审核认定后，发给高新技术企业证书的企业。4、销售收入、税后利润：分别填写申报年份前一年度的数据。5、银行信用等级：指由项目申请单位的开户银行核定的信用等级。6、目前相关产品、生产能力、工艺技术：指与申报项目污染治理有关的产品及其设

3、计生产能力，采用的工艺和主要技术。7、清洁生产审核情况：包括清洁生产审核时间、审核单位、审核范围，是否颁发证书，内审员人数等。8、申请环保专项资金的情况：指本次申请之前，曾经申请到的环保专项资金的时间、数额、资助项目、项目进展等基本情况。9、项目进展：指处于项目建议书、可行性研究、初步设计、施工图设计、在建、续建等阶段。10、近两年排污费缴纳情况：指过去两年里排污费的缴纳数额，是否足额、及时缴纳。11、项目总投资及其构成：包括静态固定资产投资、动态固定资产投资（指明主要内容）、流动资金投资等。12、申请资金类型和金额：根据项目实际情况，选择相应的资助方式，只限一种，并在相应的栏目中填写

4、金额。表一：单位情况单位注册类型注册时间职工总数资产总额（万元）固定资产（万元）高新技术企业是否销售收入（万元/年）税后利润（万元/年）银行信用等级项目申请单位概况排污现状表一（续）：单位情况目前经营主要产品生产能力工艺技术ISO14001认证情况清洁生产审核情况曾经申请区级及区级以上环保专项资金的情况表二：项目情况项目负责人办公电话手机号码项目申报理由及应用前景申报项目主要内容工艺流程关键技术关键技术来源主要技术经济指标预计开工时间预计竣工时间项目进展可行性研究报告编制单位及资质级别可行性研究报告批复单位及时间表三：资金情况近两年排污费缴纳情况项目总投资及其构成静态固定资产投资（万元

5、）动态固定资产投资（万元）流动资金投资（万元）固定投资概算（万元）资金来源（万元）自筹落实情况是否环保专项资金补助是否其他是否资金使用（万元）设备费建安费材料费设计费其它资金使用计划何年何月至何年何月资金（万元）内容表四：资源、能源节约预测情况节能降耗项目单位项目实施前项目实施后节约比例％节约费用（万元/年）水度/年电度/年燃气立方米/年燃油吨/年煤吨/年原辅材料万元/年其他注：1、节约比例＝[（项目实施前－项目实施后）／项目实施前]╳100%2、说明原辅材料名称。污染减排预测情况污染减排废水减排（吨/年）COD减排（吨/年）氨氮减排（吨/年）石油类减排（吨/年）其它废气减排（吨/年）

6、SO2减排（吨/年）NOX减排（吨/年）烟粉尘减排（吨/年）其它固废产生减少量（吨/年）固废综合利用增加量（吨/年）厂界噪声实施前（dB（A））实施后（dB（A））其它表五：预期效益项目预期环境、社会、经济效益：表六：审核意见区（园区）环保局意见负责人（签字）（签章）年月日