环保专项资金项目综合验收申请表

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1、环保专项资金项目综合验收申请表（适用于重点污染源防治、清洁生产项目）项目名称项目类型建设单位（盖章)建设地点项目负责人联系电话邮政编码环保部门填写收到验收表日期编号说明1．本报告为申请使用环保专项资金项目综合验收的必备材料之一，需在正式申请验收前由项目实施单位填写。2.表格中填不下的内容可另附页补充说明。3.本报告一式8份，封面页由项目实施单位加盖公章。4．本报告送广州市环境技术中心审核，项目验收通过后分送环境保护行政主管部门存档。表一项目名称建设地点建设单位行业主管部门行业类别联系人联系电话项目立项批准文号、时间建设项

2、目开工日期建设项目投入试运行日期环保设施设计单位环保设施施工单位环保验收监测单位年工作小时表二企业生产情况，包括与本治理项目有关的产品品种和数量、主要原材料及数量、主要生产工艺流程（以方框图表示），并注明排放污染物工序：表三主要污染物处理流程图：运行费用分析：表四污染物处理效果一览表污染物处理设施名称污染物排放量污染物处理能力监测结果污染物削减量处理效率%项目申报实际运行值污染物名称处理前排放浓度处理后排放浓度执行标准项目申报项目实际运行削减量项目申报项目实测项目申报项目实测备注：填表说明：1、污染物排放量和污染物处理能

3、力单位：废水：m3/h;废气：万m3/h;固废：吨/年。2、监测浓度：废水：mg/l;废气：mg/Nm3。3、污染物削减量：废水、废气、固废：吨/年;噪声：dB(A)。4、项目申报：为项目立项申报时填报的数据;项目实测：为项目验收监测值。表五工程投资总概算万元其中：环保专项资金万元实际工程总投资万元其中：环保专项资金万元预算金额万元决算金额万元预决算差额万元中介机构对决算情况的审计结论按比例财政结余数万元形成固定资产金额万元固定资产移交情况开户银行名称开户账号表六环保设施工程质量评价:环保管理制度、人员定岗情况:监测管理

4、制度、手段及人员配置:环境设施及排污口规范化情况：表七尚未完成的环保措施及存在问题:结论和建议:表八验收组（委员会）验收意见:表九验收组成员名单姓名单位职务/职称签名表十负责验收的环境保护行政主管部门意见：环验[]号(公章)经办人(签字)：年月日