xxxx市环境保护专项资金使用申请表

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1、***市环境保护专项资金使用申请表项目名称：申请单位：（盖章）法定代表人：（签章）单位地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日****市财政局******市环境保护局二******年制10填表说明1、本表根据《****市环境保护专项资金使用和项目管理办法》制定。2、表一至表四由项目申请单位填写完毕后，连同有关申报材料一式三份报送环保局，环保局会同财政局审核。3、表中空项都须如实填写，确无内容的，请在该项中填“/”。本表及有关申报材料按A4纸张尺寸印制，同时提交书面和电子（电子稿为Word格式）两种形式。4、本表格式不得随意变动。如要申报本表未涉及的事项，请另用

2、文字说明，并作为附页附在本表之后。5、若内容较多表格不能满足要求时，可以另添纸填写，附在本表的后面，但应在原表格中注明“见附页×”。二、表内项目说明1、单位注册类型：指国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业或其他等类型。2、资产总额、固定资产：以申报年份前一年度的数据为基准。3、高新技术企业：指经省、市科技局按照国家有关文件对企业进行审核认定后，发给高新技术企业证书的企业。4、销售收入、税后利润：分别填写申报年份前一年度的数据。5、银行信用等级：指由项目申请单位的开户银行核定的信用等级。1

3、06、目前相关产品、生产能力、工艺技术：指与申报项目污染治理有关的产品及其设计生产能力，采用的工艺和主要技术。7、ISO14001认证情况：包括最近一次通过认证的时间和认证单位，监督审核、复审以及换证审核的结论，内审员人数等。8、清洁生产认证情况：包括清洁生产审核时间、审核单位、审核范围，是否获颁发合格证书等。9、申请省或地方环境保护类专项资金的情况：指本次申请之前，曾经申请到的省或地方环保专项资金的时间、数额、资助项目、项目进展等基本情况。10、关键技术来源：如该技术为专利技术或引进技术，需写明技术持有者、技术转让或引进情况。11、项目进展：指处于项目建议书、

4、可行性研究、初步设计、施工图设计、在建、续建等阶段。12、近二年排污费缴纳情况：指过去二年里排污费的缴纳数额，是否足额、及时缴纳。13、项目总投资及其构成：包括静态固定资产投资、动态固定资产投资（指明主要内容）、流动资金投资等。14、申请资金类型和金额：根据项目实际情况，选择相应的资助方式，只限一种，并在相应的栏目中填写金额。10表一：单位情况单位注册类型注册时间职工总数资产总额（万元）固定资产（万元）高新技术企业是否销售收入（万元）税后利润（万元）银行信用等级项目申请单位概况（排污现状）10表一（续）：单位情况目前经营主要产品生产能力工艺技术ISO14001认

5、证情况清洁生产审核情况曾经申请省或地方环境保护类专项资金的情况10表二：项目情况项目负责人办公电话手机号码项目申报理由及应用前景申报项目主要内容工艺流程关键技术关键技术来源主要技术经济指标预计开工时间预计竣工时间项目进展可行性研究报告编制单位及资质级别可行性研究报告批复部门及时间10表三：资金情况近二年排污费缴纳情况项目总投资及其构成静态固定资产投资（万元）动态固定资产投资（万元）流动资金投资（万元）固定投资概算（万元）资金来源（万元）自筹落实情况是否银行贷款贷款利息是否财政拨款国家级环保补助是否省级环保补助是否市级环保补助是否其他是否资金使用计划何年何月至何年

6、何月资金（万元）内容申请使用资金金额（万元）10表四：预期效益项目预期环境、社会、经济效益：10表五：专家评估意见专家组评估意见：专家组组长（签字）年月日10表六：审批意见市环保局意见负责人（签字）（签章）年月日市财政局意见负责人（签字）（签章）年月日10