《产科麻醉》PPT课件

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1、产科麻醉特殊性80%的麻醉死亡发生于产科急诊手术中52%发生在全麻中73%与气道有关误吸率1：500~400（普通人群1：2000）插管失败率1：300（普通人群1：2000）——美国的一项调查产科常常是急诊产科麻醉的特点与要求生理性变化大妊娠合并症（心脏病）和并发症（妊高症、子痫），麻醉管理困难麻醉前用药和麻醉药物急诊、急症多，要力保母婴安全孕妇生理变化1.循环系统2.呼吸系统3.血液系统4.消化系统5.内分泌系统6.代谢的变化循环系统的变化血容量增50%心脏功能性杂音，早搏血流动力学血管阻力

2、，仰卧位低血压综合征呼吸系统呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积（相对短颈、下颌被动活动受限，插管困难）腹式呼吸受限，以胸式呼吸为主过度通气分钟通气量增加50%功能残气量降低10%~20%分娩镇痛对母婴皆有利血液系统Hb125g/L109g/LHct40%33%WBC10000~12000/uL高凝倾向Fb2~4g/L5~6g/L消化系统胃肠道张力降低，排空缓慢（41%有胃内残留）胃液分泌增加食道下段括约肌松弛胆碱酯酶活性降低所有产妇均应按饱胃对待内分泌系统垂体神经垂体/腺垂体甲状腺40%~70

3、%孕妇腺体增大甲状旁腺低钙血症胰腺胰岛素/抗胰岛素肾上腺皮质肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）代谢的变化BMR15%~20%氧耗量20%~30%糖代谢利用率，糖耐量，糖原储备脂肪母体储藏能量的主要方式血浆蛋白稀释性低渗，γ球蛋白转运水电解质Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-常用麻醉药物麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼、镇痛新（喷他佐辛）、瑞芬太尼镇静药非巴比妥类：安定、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪（非那根）巴比妥类：硫喷妥钠（戊硫巴

4、比妥钠）全身麻醉药氯胺酮、异丙酚、氧化亚氮、氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷肌松药琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵局麻药酯类/酰胺类哌替啶（Pethidine）临床较常用，肌注时胎儿体内浓度较低促进宫缩，缩短第二产程危险时间窗：胎儿娩出前1~4小时间隙呼吸抑制：哌替啶的代谢产物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸芬太尼（Fentanyl）起效快，半衰期短，肌注50~100μg或静注25~50μg，镇痛作用维持30~60分钟。但有研究认为新生儿纳洛酮使用率明显升高最长用于硬膜外连续分娩镇痛

5、，低浓度的局麻药复合小剂量芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，临床上应用很广瑞芬太尼（Remifentanil）瑞芬太尼是一种作用强、时效短的μ受体激动剂非特异性酯酶代谢，持续使用无蓄积效应可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用临床应用时间尚短，需进一步证明曲马多（Tramadol）作用于μ受体，非麻醉性镇痛药，镇痛效价为吗啡的1/10起效慢，持续时间长，4~6小时分娩时单次静注100mg曲马多，对母婴无明显影响安定（Diazepam）用于产妇分娩过程中镇静和抗焦虑易通过

6、胎盘，可诱发核黄疸（游离胆红素增高）胎儿血浆蛋白结合率较高，半衰期较长可导致新生儿镇静、肌张力降低、发绀以及应激功能减退咪达唑仑（Midazolam）高度亲脂性，微溶于水易通过胎盘，但比安定少抗焦虑、惊厥作用强有一定的呼吸抑制作用，对血流动力学影响轻微麻醉时只适合不适于硫喷妥钠患者的诱导硫喷妥钠（ThiopentalSodium）产科最常用的全麻诱导药迅速通过胎盘在妊娠妇女半衰期延长2~3倍胎儿脑内浓度低（肝脏代谢），治疗剂量（<7mg/kg）不引起新生儿睡眠特别适于胎儿宫内窘迫产妇的全麻诱导（

7、具有胎儿脑保护作用）氯胺酮（Ketamine）有较强的镇痛作用、可增强子宫肌张力和收缩力1~1.5mg/kg对新生儿无抑制作用，偶可引起肌张力增强和激动不安（2%）2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎儿呼吸兴奋心血管中枢，大剂量时直接抑制心肌收缩力禁用于有精神病史、妊高症或先兆子宫破裂的孕妇依托咪酯（Etomidate）循环稳定，对心肌抑制不明显插管应激反应较强烈短暂肌颤，可以使用安定类药物阻断适用于低血压、心功能较差的孕妇氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷与浓度相关的宫缩抑制作用，易引起子宫出血七

8、氟烷、地氟烷血流动力学较稳定50%氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（0.5%氟烷或1%以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果好，对宫缩影响轻，对新生儿没有明显影响肌松药在临床剂量下，由于各类肌松药都具有高度水溶性和离解度，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药，均不容易透过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响局麻药常用布比卡因（0.5%）、利多卡因（2%）、罗哌卡因（0.75%、1%）运动-感觉阻滞分离（0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因），适于分娩镇痛剖宫产的麻醉麻醉前评估剖宫产麻醉注意事项麻醉方法高危