产科麻醉精品医学ppt课件

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1、产科手术麻醉剖宫产麻醉的注意重点1.妊娠妇女有一系列生理变化2.孕妇较常见合并心脏病,糖尿病,病毒性肝炎等或并发病理妊娠3、产科麻醉须全面考虑麻醉用药与术前用药对母子的影响4.产科急症手术,麻醉师应掌握病理产程的经过,全面估计母子情况。5.作好各种意外急救措施。剖宫产孕产妇的病理生理与麻醉脊柱正常生理弯曲度的改变;硬膜外腔大量脂肪及曲张的静脉;宫缩时脑脊液压力增高。呼吸活动受限,通气储备降低。基础代谢增加(10%)氧耗增加,注意通气量的额外需要。心脏移位大血管扭曲,血液稀释,血容量增加,外周阻力降低,基础代

2、谢增加胎盘短路循环等,心脏负荷增大,易发生心衰。胃排空时间延长。仰卧位低血压综合征脊柱穿刺困难2、大多数用于镇静和麻醉的药物都符合分子量小、脂溶性高,相对不离解及蛋白结合率低的条件,故都易于透过胎盘。3、肌松药属水溶性且离子化,分子量大,故不易透过胎盘。4、胎盘损伤,如高血压、糖尿病,毒血症等情况,使胎盘毛细血管完整性破坏,造成非选择性的跨胎盘转运。麻醉药对母体与胎儿的作用麻醉药和麻醉性镇痛药特点:有不同程度的中枢抑制作用。有一定数量通过胎盘进入胎血循环。使用时应注意:必须慎重考虑用药方式及剂量,用药时间及

3、胎儿和母体的全身情况。避免胎儿在药物抑制高峰时刻娩出,减少新生儿窒息。早产儿更应注意。麻醉性镇痛药:吗啡、度冷丁、芬太尼等均极易透过胎盘屏障,对胎儿产生一定抑制。吗啡:因透过胎盘屏障吗啡>度冷丁,禁用于早产儿。又因对母体易引起恶心、呕吐头晕等副作用,故在产科已弃用。度冷丁:50mg静注,2分钟后胎血可检测,6分钟后与母体平衡;肌注,脐静脉出现度冷丁较晚,浓度也较低。度冷丁对子宫收缩有促进作用,但子宫肌张力不降,宫缩频率及强度增加。故可使第一产程缩短,可能与其镇痛以及加强皮质对植物神经调节功能等作用有关。芬太

4、尼:硬膜外用有维持时间短,作用出现快加强宫缩之特点。2、非巴比妥类镇静药:安定10mg静注,3~5分钟内可进入胎儿。母体肌注10mg,26~40分钟以后脐静脉血平均为70ng/ml,而母体仅38ng/ml,可引起新生儿血内游离胆红素浓度增高,易诱发核黄疸。3、巴比妥类:都可迅速透过胎盘屏障。S-P静脉用于剖腹产很少引起新生儿睡眠,这是因为S-P静注后,移行到脑内的S-P浓度低,不易引起新生儿睡眠。大剂量可能抑制新生儿呼吸,故应限制在7mg/kg以内。4、局麻药:局麻药依其化学结构分为两类酯类、酰胺类。常用局

5、麻药均易通过胎盘。酰胺类(利多卡因、布比卡因、罗派卡因等)药较稳定可加热消毒,大部分在肝脏酶失活,通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解,大量用不良反应较酯类多。酯类(普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因)其分子在溶液中易于分解,尤其在加热后,故在注射前不能加热消毒。其酯键大多经血浆胆碱酯酶水解,也在胎盘内水解,移行至胎儿较少较安全,毒性较低作用时间短。由于酰胺类作用可靠,渗透性强,作用时间较长,不良反应不多,故仍被产科普遍应用5、其他全麻药:氯胺酮,具有催产消除阵痛,增强子宫肌张力和收缩力作用,对新生

6、儿无抑制,偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安,1.5mg/kg静注可作全麻诱导。对有精神病史,妊娠中毒症、先兆子痫子宫破裂的孕妇禁用。吸入麻醉药氨氟醚:镇痛作用比氟烷稍强,低浓度吸入对子宫收缩抑制轻。异氟醚:引起与剂量相关的子宫抑制,浅麻醉时对子宫抑制不明显,对胎儿也无明显影响;深麻醉对子宫有较强抑制。N2O:对子宫收缩力有增强作用,可迅速透过胎盘屏障。吸入浓度50%,最高不超过70%。6、肌松药:一般不透过胎盘屏障。司可林在>300mg是可透过应注意。剖宫产麻醉方法剖宫产麻醉主要方法有:局麻(硬膜外、脊麻

7、、局部浸润麻醉)、全身麻醉。麻醉的选择取决于手术的急迫程度以及产妇和胎儿的状况。麻醉对子宫血流的影响全麻:影响较为复杂麻醉血压子宫血流麻醉儿茶酚胺子宫血管收缩剖宫产诱导期间胎盘平均血流量减低35%。椎管内麻醉:除肾上腺素误入血管可使子宫血管收缩外,对子宫血流产生影响主要因素为低血压。正常孕产妇血压低于100mmHG时,子宫血流降低,低血压维持2min以上,可逐渐引起胎儿宫内缺氧和酸中毒。局麻药局麻药子宫血管收缩血流子宫平滑肌收缩血管收缩程度与局麻药浓度呈正相关。使子宫胎盘血流降低25~50%的血药浓度为:布

8、比卡因2.5~5µg.ml-1、利多卡因40~200µg.ml-1、卡波卡因12~40µg.ml-1当局麻药直接入血后可达到这样较高的血浓度。(一)、局麻:1、局部浸润麻醉:适用于饱胃产妇,但不能完全无痛,宫缩仍存在,肌肉不够松弛,使手术操作不方便。局麻药用量过大有引起母胎中毒的可能,特别对子痫或高血压产妇,中毒发生率较高。2、脊麻优点:简便、快速而又可靠。缺点:作用时间受限;血流动力学变化较大,仰卧位低血压发生

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