肺源性及肺外源性

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1、肺源性及肺外源性ARDS贵阳医学院附属医院重症医学科沈锋概述1998年,Gattinoni等首先发现，因肺炎导致的ARDS与因腹部疾病导致的ARDS在病理改变及使用外源性呼吸末正压(PEEP)治疗的疗效方面均有明显差异，并提出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。两者的差别主要发生在疾病早期。ARDSp：肺内致病因素（如重症肺炎等）引起者。ARDSexp：肺外致病因素（如重症胰腺炎等）引起者。常见诱因（病因）ARDSp误吸重症肺炎有毒气体吸入淹溺肺创伤ARDSexp脓毒症重症胰腺炎急性腹膜炎非胸部创伤大量输血输液DIC病理学改变ARDSp：肺泡上皮受损

2、（最先）→肺泡巨噬细胞、中性粒细胞以及全身炎症连锁反应活化→肺内炎症反应→中性粒细胞聚集增加→肺泡Ⅰ型和Ⅱ型细胞受损，毛细血管内皮细胞无明显受损。主要为肺实变：肺泡内充满水肿液，纤维渗出，胶原蛋白及中性粒细胞聚集，成纤维细胞增生；肺间质改变较轻。ARDSexp：肺毛细血管内皮细胞受损（最先）→血管通透性增高→间质水肿明显→肺泡萎陷，肺泡Ⅰ型和Ⅱ型细胞受损不明显，肺泡腔的结构相对正常。呼吸力学的改变注：Est,L：静态肺弹性阻力；Est,W：静态胸壁弹性阻力；IAP：静态腹内压。（AmJRespirCritCareMed.1998，158（1）：3－11.）弹性阻力、腹内压

3、比较（ARDSp＝12例，ARDSexp＝9例）注：Cst，rs：静态总顺应性；Cst，L：静态肺顺应性；Cst，W：静态胸壁顺应性。（ARDSp＝10例，ARDSexp＝12例）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772－774。）静态顺应性比较P＝0.035呼吸力学的改变ARDSp：肺实变（“变硬”）→肺弹性阻力增高明显→肺跨壁压↑→肺气压伤发生率↑。ARDSexp：肺和胸壁的弹性阻力同时增加，以胸壁弹性阻力增加为主。胸壁弹性阻力增加→影响静脉回流、心脏充盈和心脏射血分数。ARDSexp腹腔内压升高明显，可能与胃肠道粘膜充血、积液、积气、肠蠕动减慢等有关；腹腔内

4、压升高与胸壁弹性阻力增加互为因果。影像学改变－X线表现ARDSp肺部实变影即斑片状影较多ARDSexp渗出和肺部毛玻璃样改变为主影像学改变－CT表现ARDSp：以肺实变为主，或实变与毛玻璃样变相当；肺组织密度比较均匀，伴有部分毛玻璃样改变。实变多分布在肺的背侧。ARDSexp：以毛玻璃样变为主，少量实变。肺部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区，肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布无显著性差异，肺背侧实变分布则明显增多。重症肺炎并ARDS－ARDSp急性腹膜炎并ARDS－ARDSexp对呼吸机治疗的反应－PEEPPEEP从0逐渐升高至15cmH2O，ARDSp的总弹性阻力从（

5、25.4±6.2）升到（31.2±11.3）cmH2O，而ARDSexp则从（25.9±5.4）降到（21.4±55.5）cmH2O。PEEP＝15cmH2O时，ARDSexp患者肺恢复（0.293±0.24）L，而ARDSp则只恢复（0.031±0.092）L。同样的PEEP值，对ARDSp和ARDSexp的治疗反应有区别。（AmJRespirCritCareMed.1998，158（1）：3－11.）对呼吸机治疗的反应－PEEP（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772－774。）（对静态总顺应性的影响）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝1

6、0ml/kg对呼吸机治疗的反应－PEEP（对静态肺顺应性的影响）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772－774。）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝10ml/kg对呼吸机治疗的反应－PEEP（对胸廓顺应性影响）（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772－774。）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝10ml/kg对呼吸机治疗的反应－PEEPARDSp=16ARDSexp=12Vt=8ml/kgFiO2=70%f=20次/分（对氧合的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）对呼吸机治疗的

7、反应－PEEPPEEP（mmH2O）P＝0.169（对心率的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）对呼吸机治疗的反应－PEEP（对MAP影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）对呼吸机治疗的反应－PEEP（对CVP的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）对呼吸机治疗的反应－PEEP（对顺应性的影响）（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711－713。）对呼吸机治疗的反应－PEEP（对Ppeak的影响）（中华结核和呼吸杂志，2