ards(肺源性和肺外性ards的不同之处)

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1、首都医科大学硕士学位论文综述肺源性和肺外源性急性呼吸窘迫综合征的不同之处急性呼吸窘迫综合征（Acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是肺内外多种原因导致的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。早在1967年，ASHBAUGH等［1］在首次提出ARDS这一名称时指出“呼吸窘迫综合征的病因尚不明确，尽管诱发因素各不相同，但患者肺部的反应却是一致的。这种肺损伤很可能具有相同的机制”。1994年，美国-欧洲联席会议（AECC）将ARDS的致病因素区分为两类：（1）直接性肺损伤（又称“原发性”或“肺源性”ARDS）；（2）急性全身炎症反应引起的

2、间接性肺损伤（又称“继发性”或“肺外源性”ARDS）［2］。前者通常见于原发性肺炎，而后者最常见于腹腔内脓毒症。二者主要病因见表1［3］。表1ARDSp与ARDSexp的主要病因ARDSpARDSexp细菌，病毒，真菌，寄生虫导致的肺炎胃内容物误吸肺挫伤吸入性损伤脂肪栓塞全身严重感染重症创伤药物过量急性胰腺炎体外循环GATTINONI等［4］最早比较了肺源性ARDS（ARDSp）与肺外源性ARDS（ARDSexp）在病理生理学、呼吸力学、PEEP治疗的反应情况等，发现在上述方面有不同之处。在这以后，有关ARDSp与ARDSexp的研究逐渐受到重视［5-8］2020首都医科大学硕士学位论

3、文综述。但是，这些相关的研究仅是停留在探讨不同的发病机制，对临床上的鉴别和治疗方面能提供有益帮助的文献还不多［9-11］。本文主要阐述并讨论有关ARDSp与ARDSexp在以下几个方面的不同之处:1)流行病学,2)病理生理学，3）影像学，4）呼吸力学，5）机械通气策略，6）药物治疗的效果，7）长期预后。一.流行病学常见的危险因素有：全身严重感染,创伤，多次大量输血，胃内容物误吸，肺挫伤，肺炎，烟雾吸入等［12］。其中ARDSp常见的危险因素有：肺炎，胃内容物误吸，肺挫伤，烟雾吸入等；ARDSexp常见的危险因素有：全身严重感染,创伤，胰腺炎，多次大量输血，复苏时输液过量等。关于ARDS

4、p和ARDSexp的发病率及死亡率，只有少数的文献涉及了。有研究认为ARDSp较ARDSexp发病率更高，占到47～75%［4-6，13-15］。最近应用小潮气量治疗的ARDS研究网显示ARDSp与ARDSexp的发病率相近似［16］。有人报道，肺挫伤导致的ARDS具有较高的生存率，而机会性肺炎的生存率较低［17-18］。有关肺源性和肺外源性ARDS的死亡率的报道相差很远。一篇报道ARDSp死亡率高于ARDSexp［20］（42%vs23%），而另一篇则认为二者的死亡率没有区别（ARDSp与ARDSexp死亡率分别是36%和34%）［16］。两组出现多脏器衰竭的比例是相同的，28天机械

5、通气者能够脱机的比例也是一致的。在并发症方面，急性肾衰、肺部感染、菌血症似乎是使死亡增加的独立危险因素［19］。不同的研究在结论上存在差异可能与以下几个方面有关：1）病人的基础状态；2）每个研究中心的ARDSp与ARDSexp的构成不同；3)治疗措施的不同；4)在不同的研究人群中ARDS2020首都医科大学硕士学位论文综述致病因素不同。目前还不清楚针对不同的病理生理特征而采取相应的临床治疗及机械通气策略是否会改善预后。所以，现阶段不应该将这两者的区别局限于发病率和死亡率，更重要的是明确是否这两者存在显著的区别，并由此应给予不同的治疗。而后，有关发病率和死亡率的情况自然也就明确了。二.病

6、理生理学气体交换的屏障由两部分组成，即肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞。致病因素可以通过气道直接作用于肺,或通过血液循环间接导致弥漫性肺泡损伤。Pugin提出在ARDS早期，直接或间接的肺损伤具有不同的临床特点［21］。表2比较了ARDSp和ARDSexp在组织学和生化方面的不同。表2ARDSp和ARDSexp在组织学和生化特性方面的不同ARDSpARDSexp肺泡肺泡上皮明显破坏↑↑破坏变形1，2型细胞明显破坏↑↑正常肺泡嗜中性细胞常见罕见凋亡的嗜中性细胞常见罕见纤维素渗出存在罕见肺泡萎陷明显增加↑↑增加白介素常见罕见间质间质水肿缺乏高胶原纤维明显增加↑↑增加弹性阻力纤维正常正常毛细血

7、管内皮正常明显破坏↑↑血白介素增加明显增加↑↑TNF－α增加明显增加↑↑2020首都医科大学硕士学位论文综述1.ARDSp和ARDSexp实验模型在组织学和生化特性方面的不同应用气管内滴注内毒素［22］，补体［23］，肿瘤坏死因子（TNF）［24］，或细菌［25］等的方法可建立ARDSp模型。致病因素激活了肺泡巨噬细胞和中性粒细胞及炎性因子网络，导致了肺内的炎症反应。组织学观察到肺泡上皮细胞结构受损，而毛细血管内皮细胞结构近于正常［26］。AR