肺开放策略在肺内外源性ards患者中应用价值

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1、肺开放策略在肺内外源性ARDS患者中应用价值关键词：ARDS；内源性；外源性；病理中图分类号：R563文献标志码：A文章编号：1008—2409(2012)04—0650—04近年来，对肺内外源性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病理改变和呼吸力学的研究有了很大进展，尤其对基于肺保护策略的肺开放(RM)的认识水平不断提高，使临床医生对肺内外源性ARDS治疗的目标和策略也随之发生了改变，随着认识水平的逐步深入，国内已有不少专家对治疗效果不佳的顽固性低氧血症患者尝试提出严重ARDS的新概念。近年分别研究肺内外源性ARDS的报道日渐增多，

2、笔者对近年来肺内外源性ARDS的研究进展综述如下。1病理生理学改变ARDS患者病理学改变具有不均一性，不同病变部位可能处于不同的病理阶段，不同的病因所致ARDS病理形态变化也有差异。1998年Gattinoni等首先发现因肺炎导致的ARDS和因腹部疾病导致的ARDS在病理生理和应用呼气末正压(PEEP)的疗效方面均有明显差异，并根据这一现象将ARDS分为肺内源性ARDS(pulmonaryARDSp)和肺外源性ARDS(extrapulmonaryARDSexp)。近年研究发现ARDSp的病理损伤首先累及肺泡上皮，病理变化以肺泡

3、腔内改变为主，可引起肺泡腔内水肿，纤维蛋白渗出和中性粒细胞聚集，可合并肺泡内出血，导致肺实变。ARDSexp是由于肺外炎症介质的激活而通过循环系统进入肺内，首先导致肺血管充血，血管内皮细胞损伤，血管通透性增加及炎性细胞的聚集，进而引起肺泡间隔上的小血管充血、肺间质水肿和压迫性肺不张，但肺泡腔的结构相对正常。CT扫描能清晰地分层显示肺组织，是反映肺组织通气状况的金指标。金兆辰报道实验兔CT扫描，依肺通气程度不同肺组织的CT值分为不通气肺区（不可复张肺实变区）、通气不良肺区（可复张塌陷肺区）、通气正常肺区（依肺泡损伤受累程度，相当于

4、功能接近正常的肺泡，顺应性基本接近正常）。依病理改变分为ARDSp（A组）、ARDSexp（B组），用CT测定两组兔病程中不同肺区的变化发现，随着病程进展A组以不通气肺区（肺实变）为主，而B组则以通气不良肺区（即肺萎陷和肺不张）为主，并观察到氧合指数与实验兔病程中不通气肺区以及通气不良肺区百分比都有良好的相关性，且可使ARDS病情量化。2肺开放（RM）实施的常用方法、疗效评价2.1实施方法实施RM的方法很多，目前研究较多的主要有控制性肺膨胀（SI）、呼气末递增法（IP）、压力支持通气（PSV）、压力控制通气（MCV）、俯卧位通气

5、（PPV）、压力支持模式加叹气法通气。2.2肺保护与肺开放疗效评价目前研究发现打开塌陷的肺泡需要一定的开放压和维持时间。0.9%氯化钠溶液灌注猪模型牛开放肺泡需要55cmH20压力，在油酸所致ARDS狗中压力超过50cmH20时，仍有约4%塌陷肺泡处于不张状态，肺泡灌洗导致的重度ARDS家兔模型实施控制性肺膨胀通气，当SI屏气时间为20s时，5Pm（5倍的平均气道压25〜35cmH2O）是实施SI的最佳压力。郭涛等对48例犬ARDS模型实施俯卧位通气联合SI发现，对于不同原因ARDS，俯卧位通气联合SI较单采用俯卧位通气或SI能

6、更好地改善氧合，且对于ARDSexp氧合改善作用更明显，氧合改善时间更早。术后肺不张患者实施肺复张需30〜40cmH20的压力，时间应持续20〜60s。①控制性肺膨胀通气：动物实验表明，SI的效果会随着实施次数增加而影响复张容量，表现为呼气末容积下降。SI短时间内重复实施带来的潜在危险可能大于其益处，且可能会加重肺损伤并延长其病程，不利于氧合的改善。SI对血流动力学干扰最大，ARDSp肺复张效果不佳，往往需要较高的压力和维持时间，实施RM过程中，若施加的跨肺压过高，易导致肺泡过度膨胀，血流重新分布到通气不良的肺组织，使通气血流比

7、值失衡，氧合状况恶化。林小茂等发现，SI短时间施加持续较高的气道压力对患者不利，与呼气末递增法、压力控制通气比较，控制性肺膨胀对肺顺应性和氧合改善效果最差，对血流动力学影响最大，不推荐使用。动物实验表明主要由肺泡表面物质丧失造成的ARDS对SI控制性肺膨胀反应最好。②俯卧位通气：ARDSexp患者俯卧位通气时间不宜过长，一旦发现有氧合下降趋势应立即变换体位。李建华等报道在ARDSp与ARDSexp中，俯卧位通气PPV实施30min后Pa02/FI02的上升是相似的，分别为87.5%、71.0%；而另一项研究报道则认为，ARDSe

8、xp患者对PPV63%有效，约30min后起效，ARDSp29%有反应，实施PPV后2h起效。③叹气法：杜全胜等观察30例，胸肺顺应性与氧合指数均有改善，ARDSexp组患者疗效更明显。④呼气末正压：对ARDSp会导致肺的过度膨胀，肺弹性阻力升高，且升高幅度大于