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1、临床合理用血与自体输血北京积水潭医院孙晓雄一、输血形势严峻异体输血危险性仍高输血需求量逐年增高临床不合理输血仍高公民的自愿献血率低1.异体输血的危险性免疫抑制发热反应过敏反应溶血反应可以通过输血传播的传染病爱滋病（HIV）乙型肝炎（HBV）丙型肝炎（HCV）巨细胞病毒（CMV）梅毒疟疾检测缺陷使输血存致病风险公众要树立正确的用血观念，能不输血的时候就不要输血。“即使我们用最好的试剂、最科学的方法、最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用的时候，我们才选择使用。”2.输血需求量逐年增高10多年前我国临床用血量约800吨,2
2、011年上升到4000吨,每年以7%-10%的速度递增。我国的人均用血量仅为1.6ml，北京、上海为5.4ml,而全球平均为8ml，美国25.6ml。血液供求矛盾将不断扩大。潜在的医疗用血需求会越来越大。大城市、大医院血源紧张的程度已影响了正常医疗,一些大中城市每年仍可能发生季节性“血荒”。3.临床不合理输血率仍高不合理输血占30%以上4.自愿献血率低从全国来看，公民无偿献血的血源不足。来自WHO（2007）的报告，1000人献血率如下：<5非洲亚洲部分5-9.9亚洲部分（包括中国）拉美部分10-19.9拉美部分20-29.9俄罗斯>30欧洲美国5.自己的血是
3、最安全的血防止血液传播性疾病防止输血不良反应,防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染缓解血源紧张,特殊血型,宗教信仰,大失血,突发事件二.血液保护的概念少出血,少输血,不输血科学合理用血自体输血预防血液传播性疾病和输血不良反应,三.自身输血-血液保护的重要手段自身输血的种类贮存式自身输血急性等容血液稀释回收式自身输血1.贮存式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。贮存式自身输血的适应症一般情况好，择期大手术孕妇严重输血反应史稀有血型为家庭成员供血边远地区贮存式自身输血的缺点需要血库储存多次采血,延长术前等待时间有一定风险:降低患者术前
4、Hb细菌污染,过期可能浪费2.血液稀释麻醉后，抽取一定量自身血，同时输入胶体液或等渗晶体液使血液适度稀释、Hct↓、减少术中血液有形成份丢失。血液稀释的缺点：操作需一定经验，需要人员和时间，可能诱发心肌梗死和肺水肿。有较多的禁忌证:贫血,凝血功能障碍,心功能不全,严重低蛋白血症或肝肾功能不全3.回收式自身输血*使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收，经抗凝、滤过、分离、清洗后，所得的浓缩红细胞回输给患者。“血液保护”的重要内容之一，就是要将术中失去的血尽可能收回来，以减少异体血输入。什么是最好的血？“自体血”。浓缩红细胞回输滤过贮存分
5、离清洗凝块、异物破碎红细胞抗凝药血小板、游离Hb、组织碎片*术中自体血回输的流程：术野血负压吸引肝素盐水*库血与自体血红细胞比较库血自体血2,3-DPG含量低高形态及运氧能力异常差正常好变形性及聚集性下降增加正常好抗酸缓冲力差好寿命及活力缩短差正常好术中自体血回输的适应证预计术中失血400ml以上的无菌手术。其应用范围：1）创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤等；2）心脏、大血管外科手术；3）骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正）等；4）妇产科：异位妊娠破裂大出血等手术；5）腹部外科：肝脾手术、门脉高压分
6、流术等；6）神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫痫、脑外伤手术等；7）其他适合血液回收利用的情况。禁忌证1）血液被消毒液、细菌等污染时；2）回收血液出现大量溶血时；3）回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转移等特殊情况除外）；4）伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回收的情况；骨科手术创伤大、出血多、不易止血。无菌条件好，是应用血液回收机最多的一类手术。部分病例回收血中混有较多的脂肪，将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放10~20min，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除。白细胞过滤器可去除99%的脂肪。出血快可因抗凝剂相对不足,形成纤维凝块，应加大抗凝剂，纤维
7、凝块可经过滤清除。术野可能含有骨碎片、骨水泥，尽量避免将上述内容回吸,加大冲洗液量(1500ml清洗液清洗250ml)。必要时在回输前通过白细胞过滤器将其大部清除。心血管手术心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：瓣膜手术、CAGB手术、先心病手术、非CPB手术、动脉瘤手术等。心脏手术常伴大量出血，创面大、肝素化、CPB等是红细胞破坏的主要原因。体外循环的机械损伤、血液与空气的接触都可导致红细胞的破坏，体外循环结束后的剩余血还有大量肝素。因此，术中出血及CPB残留血均应用血液回收机处理后再回输为好。但CPB转机时间短的，可直接回输。神经外科手术血液回收的应用手术种
8、类：1）脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血
