acs诊断与危险性评估曾定尹

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1、急性冠状动脉综合症的诊断与危险性评估中国医科大学附属第一医院曾定尹2021年8月26日沈阳急性冠状动脉综合征定义：冠状动脉不稳定斑块破裂→冠状动脉血栓形成→急性心肌缺血的一组综合征急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高不稳定型心绞痛非Q波MIQ波MI★★★★★血清心肌标记物阳性ACC/AHAAMIGuidelines1999不稳定心绞痛/非Q波心梗稳定斑块不稳定斑块破裂斑块BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ABBAAIVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变ImagessuppliedbySteven

2、E.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂区域脂质核心粥样斑块管腔对动脉粥样硬化的新认识ACS患者常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在“易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，常常会忽视同一冠脉其它不稳定斑块的治疗除了血管重建术，还需要全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI，卒中，减少PCI/CABG，并延长生命急性冠脉综合征病因及发病机理冠状动脉炎症斑块破裂和糜烂血栓形成、血管狭窄及程度急剧变化、远端血管栓塞血管痉挛，引起斑块破裂，远端血管痉挛。非

3、ST段抬高ACS的诊断与危险性评估临床表现静息性心绞痛初发性心绞痛CSC心绞痛分级恶化性心绞痛体征排除非心脏原因胸痛ECG表现心肌损伤标记物静息性心绞痛（心绞痛发生在休息安静状态时，发作时间通常在20min以上）初发性心绞痛（初发性心绞痛，CCSCⅢ级以上）恶化性心绞痛（心绞痛发作突然频繁、时间延长，诱发心绞痛的活动阈值降低，CCSC增加Ⅰ级以上，或CCSCⅢ级以上）。加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）分级特点Ⅰ级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时发生心绞痛Ⅱ级日常活动轻度受限。快步行走、登楼、餐

4、后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪激动后发生心绞痛Ⅲ级日常活动明显受限，在平路一般速度行走或上一层楼梯发生心绞痛Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，休息时即可出现心绞痛心电图表现与ACS静息心电图是诊断ACS最重要方法存在以下表现高度提示ACS：静息ECG2个或2个以上相临导联ST段下移或抬高＞0.1mvR波为主导联T波对称性倒置至少0.2mvST－T动态变化是ACS最可靠的ECG表现心绞痛发作时ST段下移＞0.1mv缓解后恢复正常静息ST段下移＜0.1mv，存在ST段动态下移≥0.05mvST段一过性抬高，提示变异性心绞痛心电图其他表现与

5、ACST波假性正常化中度缺血T波低平或倒置，伴ST段改变重度缺血T波高尖，伴ST段上抬U波高度降低一过性q、Q、QS波一过性心律失常：窦速、窦缓、窦房阻滞、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滞首发症状首份心电图对危险度分层极有意义ACC/AHA/UAP/NSTEMI诊断治疗指南2002修订版ECG诊断ACS时应注意问题注意心绞痛发作前后心电图变化如可能尽量应与以往心电图对照强调ECG完全正常不能完全排除ACS可能性，约5％UA/NSTEMI患者ECG正常胸痛需反复连续监测ECG，以便发现ST－T改变病例1女性，58岁陈旧前间壁心肌梗死，恶化型劳力性心绞痛病

6、例1病例2女性，55岁发作性心前区疼痛2年，多在休息时发作，无症状时ECG正常，诊断自发性心绞痛病例3男性，57岁高血压病史5年，近半年来出现阵发性心前区疼痛，劳累及休息时均有发作，诊断变异型心绞痛病例3病例4男性，71岁反复阵发性心前区疼痛5年，近一周轻微活动或夜间反复胸痛，持续数分钟至半小时不等，诊断伴有J点抬高的不稳定型心绞痛病例4病例5男性，66岁不稳定型心绞痛，冠脉造影提示LAD近段95％狭窄，RCA近、中段两处约75％狭窄病例6男性，72岁阵发性心前区疼痛10年，近1个月加重，冠脉造影提示LAD中段95％狭窄，RCA中段约60％狭窄病例6男性，7

7、2岁阵发性心前区疼痛10年，近1个月加重，冠脉造影提示LAD中段95％狭窄，RCA中段约60％狭窄常用心脏标记物的特点心脏标记物：心肌坏死后，心肌细胞膜的完整性遭受破坏，细胞内的大分子物质弥散至细胞间质，然后进入淋巴管和心肌微血管，最终，在周围血液中可以检测到这些称为心脏标记物的大分子物质。临床应用：判定心肌损害、尽快作出急性冠状动脉综合征（ACS）的确定诊断、评估预后。CK和CK同工酶血清CK升高是检出急性心肌梗死（AMI）的敏感分析方法。假阳性情况：肌病、糖尿病、骨骼肌创伤、肺栓塞、剧烈运动及肌肉注射等。CK和CK同工酶CK–MB升高多考虑为AMI的结果

8、，酶免疫测定方法有高度的特异性和敏感性，是评估ACS