《acs的诊断与治疗》ppt课件

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1、ACS的诊断与治疗急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome）是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称。由心肌的急性严重缺血至坏死导致的一系列疾病谱组成：不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死心源性猝死不稳定型心绞痛和NSTEMI由于斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少。不稳定型心绞痛静息性心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛变异性心绞痛临床表现疼痛性质程度持续时间诱发因素静息痛或夜间痛放射痛新的伴随症状缓解实验室和辅助检查（一）心电图可自行缓

2、解或在舌下含服硝酸甘油后缓解的新发ST段压低、T波倒置或两者同时存在。持续12h以上则NSTEMI。既往稳定型心绞痛的典型病史或冠心病明确，即使没有心电图变化，也可诊断。实验室和辅助检查（二）心电监护连续24h心电监测发现85%~90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状。实验室和辅助检查（三）冠脉造影和其他侵入性检查3支血管病变40%2支血管病变20%左冠脉主干20%单支血管病变10%无明显血管狭窄10%实验室和辅助检查（四）心脏标志物检查cTnTcTnICKMBUAP危险分层高危：持续>20min的静息性心绞痛、

3、血流动力学受影响、心电图上广泛的ST改变或cTnT阳性。中危或低危：血流动力学稳定、心绞痛时间较短，无缺血性ST段改变以及cTnT阴性。低水平应激试验年龄、心率、收缩压、ST段压低、心衰的体征和心脏标记物的提高UAP危险分层①低危险组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。②中危险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛者，不伴有心电图改变或ST段压低≤1mm；ST段压低≥1mm。③高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。治疗一般性治疗卧床镇静、镇痛吸氧治疗其他疾病（感染、甲亢、心衰等）控

4、制心律失常治疗抗缺血药物硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂治疗抗血小板治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂治疗抗凝治疗中危和高危患者UFHLMWH指南中依诺肝素成为LMWH的惟一推荐，治疗推荐水平为Ia级。指南明确指出，低危患者的抗凝治疗推荐应用依诺肝素(Ia)或磺达肝癸钠(Ib)而非UFH延长抗凝治疗抗凝交叉用药问题治疗降脂治疗LDL-C>100mg/dl总胆固醇水平增高治疗血管紧张素转换酶抑制剂对合并心功能不全的UAP和NSTEMI患者，长期应用ACEI能降低心肌梗死和再发心肌梗死

5、率。冠状动脉血运重建术经皮冠状动脉介入治疗（PCI）高危UAP患者主张早期介入行血运重建术冠状动脉旁路术（CABG）出院和出院后治疗ABCDE方案A-阿司匹林和抗心绞痛B-β受体阻滞剂和控制血压C-胆固醇和吸烟D-饮食和糖尿病E-教育和运动急性ST段抬高型心肌梗死是急性心肌缺血坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块的基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全阻塞。临床表现诱发因素先兆症状疼痛、全身症状、胃肠

6、道症状、心律失常、心力衰竭、低血压和休克体征并发症乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后综合征实验室和辅助检查心电图动态改变实验室和辅助检查心向量图QRS环的改变，ST向量的出现和T环的变化。实验室和辅助检查放射性核素检查热点扫描冷点扫描实验室和辅助检查超声心动图AMI的血清心肌标志物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MB*ASTcTnIcTnT出现时间（h）1-22-42-463-46-12100%敏感时间(h)4-88-128-128-12峰值时间(h)4-810-2410

7、-242410-2424-48持续时间(d)0.5-15-105-143-42-43-5注：*应同时测定ALT（丙氨酸转氨酶），只有AST>ALT方有意义！鉴别诊断心绞痛急性肺动脉栓塞主动脉夹层急性心包炎急腹症治疗院前急救30min开始溶栓90min急诊PCI住院治疗监护和一般治疗休息吸氧监测护理住院治疗解除疼痛再灌注吗啡或哌替啶硝酸酯β受体阻滞剂住院治疗抗血小板阿司匹林氯吡格雷住院治疗抗凝疗法对溶栓治疗患者，肝素作为辅助用药对未溶栓患者，低分子肝素住院治疗再灌注治疗溶栓治疗的适应证：①2个或2个以上相邻导联

8、ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时,年龄<75岁（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）的患者治疗意义更大。住院治疗②ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）。