ACS的诊断和治疗ppt课件.ppt

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1、急性冠脉综合症南通大学附属海安医院心内科丁宏胜急性冠脉综合征（ACS）不稳定心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心源性猝死?AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Gir

2、oudetal.1992>70%5070%<50%14%18%68%StenosispriortoMIMIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.1988MI通常发生在不严重的狭窄ABBAAIVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂区域脂质核心粥样斑块管腔稳定型斑块外膜纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)不稳定（易损）斑块

3、外膜lipidcore脂质核发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚ACS患者的“易损”斑块和炎症在ACS患者中：常常有多个“易损”斑块炎症是广泛存在的动脉粥样硬化是血管“壁”的广泛病变，而不是血管“腔”的局限病变发病机理主流机制:斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性)次要机制:斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛可与血栓形成并存亦可单独存在粥样斑块因脂质浸润而急剧增大决定斑块破裂的因素斑块本身的因素斑块以外的因素脂核的大小斑块内炎症活化的程度(巨噬C和T细胞的浸润)斑块纤维帽的厚度(纤维帽内胶原的数量)肩部地区周围动脉压冠状动脉内的舒张压心率斑块破裂脂质斑

4、块表面的纤维帽破裂内皮下炎症血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变血小板聚集纤维蛋白组织因子巨噬细胞血流斑块破裂导致血栓形成斑块破裂栓塞微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞血小板聚集斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚集和激活抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa受体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效，反而有可能加速血管闭塞的发生心肌坏死纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系统血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌的坏死，形成非Q波心梗，伴肌钙蛋白的轻度增高冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生Q波心梗引起Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这时早期

5、行PCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE–ACSSTE–ACSACS的病理基础:血栓形成ST抬高心肌梗死不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UAP诊　断症状心电图序列改变心脏标志物诊断NSTE-ACS应该与STEMI相鉴别，因为它们的治疗原则有着本质的区别STEMI通常由冠脉内血栓形成完全堵塞冠脉而引起，需要早期的再灌注治疗相对的，NSTE-ACS常由于一过性的、不完全堵塞冠状血管的血栓形成而引起如果患者有缺血的证据，但EC

6、G无ST段抬高、也没有新出现的LBBB，应该高度怀疑NSTE-ACS的可能急性冠脉综合(ACS)稳定型心绞痛(AP)不稳定型非ST抬高ST抬高心绞痛心肌梗死心肌梗死(UA)(NSTEMI)(STEMI)胸痛/劳力性静息/新发/恶化持续性持续性胸部不适≤20’(2-5’)20’(2-15’)-≥20’≥20’-30’≥30’ST改变/+/-+/-+/-ST抬高T倒置肌钙蛋白(-)(-/-+)(+)(+)心肌酶(JefferyAnderson:JACC2007;50:1-157reviewed2002)临床表现ECG广泛前壁NSTEMI急性下壁心肌梗死心肌损

7、伤标记物及其检测时间检测时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高（h）1—22—42—46峰值（h）4—810—2410—2418—24持续（d）0.5-1.05—105—143—4UA/NSTEMI危险分层TIMI（ThrombolysisinMyocardialInfarction）危险积分法年龄>65岁≥3个冠心病危险因素冠状动脉>50％狭窄ST段异常24小时内心绞痛发作≥2次7天内使用过阿司匹林心肌标志物水平升高低危0—2，中危3—4，高危5—7髙危患者的识别强化抗缺血治疗下，休息或轻微活动即可引起心绞痛发作肌钙蛋白升高新出现的ST

8、段异常再发心绞痛伴心衰，S3奔马律，肺水肿，恶化的罗音，新出现的或恶化的二尖瓣关