ERCP术中主、副乳头插管技术

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1、ERCP术中主、副乳头插管技术郭学刚第四军医大学西京消化病医院一、主乳头插管术1、引言在治疗性ERCP的培训过程中，学习对目的管腔的插入花去了最多时间、努力和精力。在临床实践中，在插管上用的时间可能要比其它任何操作花的时间多。在培训过程中和之后，不应该只是关注是否插管成功，而且应该关注插管的安全有效，并将损伤控制到最低程度。2、内镜插入只需要将内镜头端向上弯（下压大钮）并轻轻推进，就可以越过咽部到达食管上括约肌水平。有时将内镜头端轻轻右弯或左弯（下压小钮）有助于进镜。一旦内镜到达食管上括约肌（UES），只需轻轻推镜及轻微弯曲内镜头端就可以进入食管。进入胃腔后立即左旋镜身，短暂

2、地下弯内镜头端（推大钮）同时注入气体就可以看到胃底和一部分胃体。降低左手到诊疗床的高度同时部分伸左肘部（“放低左手”）也会使内镜容易进入。确认胃体结构后内窥镜继续顺着胃皱壁的方向，沿胃大弯前行到达胃窦。在进镜同时，内镜医生慢慢地抬高左手回到垂直的位置使镜下图像顺时针旋转，可以看到胃角在水平位置。胃后壁在内窥镜视野的右侧，此时可以辨认幽门部。在此位置将内镜头端摆正继续进镜可以在整个视野看到幽门（以及部分十二指肠球后部分）。再向里进镜就可以看到幽门图像变为典型的“落日征”。当内镜靠近并最终通过幽门时，可以看到十二指肠球部的特征性粘膜像。在通过幽门时，如果内窥镜的头端总是在幽门处滑

3、脱，那么将内镜头端略微上弯并横摆可能会有用。通过幽门，轻柔地进镜并上弯内镜头端将使内镜以“长镜身”状态沿十二指肠曲前行，内镜镜身顶在胃大弯上，直到内镜头端到达十二指肠第二段末或第三段起始部。标准的缩短镜身方式包括小钮完全右旋，大钮完全上旋（常同时锁住两钮），接着后退内窥镜并同时用右手顺时针旋转镜身。3、对乳头和初始定位的评估首要地是把时间用在调整好乳头位置上，要比用在尝试插管要好的多。松开转角钮锁，对内镜头端的不同旋转，转动大小转角钮，轻微改变内镜插入的深度可以使内镜医师从不同位置和角度对乳头进行全面检查。与此同时，这些操作通常会选择出初次插管的最佳位置。4、胆总管插管术当正

4、面观察主乳头时，胆道开口几乎总是在左上象限，相当于九点到十二点的位置。通过对胆总管远端十二指肠壁内段的位置和角度的评估，常常可以推断（至少部分推断）胆总管远端的角度。这个角度连同胆管开口在主乳头的推断位置可以帮助引导插管。通过这两部分的信息，可以假想在管腔内有一条线，胆总管从乳头沿这条线延伸。内镜医生需要操纵内镜及插管附件沿着这条假想的线进行插管进入胆总管。5、标准的胆管插管技术用括约肌切开刀插管随着评价胰胆管系统的非侵入性技术的发展，ERCP逐渐演变为纯粹的治疗技术。因此现在常用括约肌切开刀而不是标准造影导管进行插管尝试。可以通过拉紧切割导丝使切开刀头端弓起。用括约肌切开刀

5、插管常有助于快速进入胆总管，因为切开刀接近于胆总管末端与十二指肠腔的角度。括约肌切开刀有多种不同的规格。不同制造商制造出来的括约肌切开刀机械特性差别很大（导管壁的厚度、弯度的大小、金属丝的长度、导管头端的直径、长度和逐渐变细的程度等等），而且容纳导丝的直径也不相同（通常为0.025英寸或0.035英寸），这些都会影响切开刀的操作。如一个切割导丝长30毫米的括约肌切开刀弯曲的程度要比20毫米刀弯曲的程度大，但是完成弯曲时需要更多地进入肠腔。同样，适合0.035″导丝的切开刀要比适合0.025″导丝的切开刀硬。虽然一些括约肌切开刀被设计成通过旋转来控制到达乳头，但是大部分切开刀只

6、能转动一定的角度。导丝辅助的插管术如果用标准导管或括约肌切开刀插管都失败，可以将引导导丝插入这两种附件帮助插管。导丝引导插管术可通过几种不同的方法进行。可以使附件接触乳头后用导丝单独进入乳头，或者可以相反，用导管或切开刀在壶腹开口插入几毫米后再用导丝尝试进入。这两种技术都需要在内窥镜和透视下监视下进行以判定腔外导丝的位置。目前使用的大部分导丝的头端有柔软、亲水性的引导段，使导丝容易进入弯曲的共同通道。6、胰管支架置入辅助胆管插管术如果进行胆道插管时反复进入胰管，则置入胰管支架通常有利于胆总管插管。置入胰管支架还可能有一些好处。第一，胰管支架减少了ERCP术后胰腺炎的发生，可能

7、是因为给胰管做了减压和引流。反复胰管注射造影剂的患者尤其如此。第二，胰管支架封闭了胰管开口，既减少了再次插入胰管的可能也更有利于插入胆管开口。最后，通过胰管支架露出十二指肠乳头的方向，有助于推断插入胆管的正确角度。当十二指肠严重水肿或肿瘤导致解剖位置破坏时最后这一点就非常有用了。置入胰管支架对胆道插管的益处尚未进行充分研究，但是有限的资料支持其有效性和安全性。胰管留置导丝辅助胆管插管术如果进行胆管插管时反复进入胰管，那么另外一种有利于胆管插管的技术是使用两根导丝。一根导丝进入到胰管中段或近端，然后将导丝