ercp 术中选择性胆管插管困难的循证处理

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1、ERCP术中选择性胆管插管困难的循证处理陈凤媛1陈世耀21.复旦大学附属上海市第五人民医院消化科，上海，2002402.复旦大学附属中山医院消化科,上海，200032McCune于1968年首次报道了内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP），当时的成功率为25%。随着ERCP技术的大量开展和内镜设备的发展，ECRP的成功率逐渐升高。国内外ERCP的成功率在上世纪七十年代为84%，八十年代的成功率为93.5%，九十年代的成

2、功率达到96.1%。但临床上仍有5%－10%的病例因导丝、导管或切开刀不能成功进入胆管而最终致使ERCP失败[1]。对于选择性胆管插管困难(difficultselectivebiliarycannulation,DSBC)的患者，采取何种措施提高的选择性胆管插管成功率，是内镜医生经常面临的问题。为此，我们对这方面的证据进行了全面的收集和评价，以便对DSBC患者制定出循证治疗方案。1临床病例患者，男，75岁。因“上腹痛伴发热黄疸2天”入院，既往曾因“胆囊结石”行“胆囊切除术”。入院时体检：皮肤巩膜黄染

3、，腹平软，肝、脾肋下未触及，右上腹压痛（＋），无反跳痛。血常规：WBC11.08×109/L,N87.2%,Hb120g/L,PLT150×109/L。肝功能：ALT68U/L,TB98.4umol/L,CB76.3umol/L。血淀粉酶120u/L(正常<100u/L)。B超：胆总管扩张12mm。CT：胆总管下段结石，胆总管扩张。由有经验的内镜医生对患者实施ERCP，插镜至十二指肠寻找到主乳头后，见主乳头肿胀，插管12min后导丝3次进入胰管，无法进入胆管。2提出问题ERCP与内镜下括约肌切开取石已

4、成为目前临床上最常采用的治疗胆总管结石的方法，成功施行这一治疗首先应进行选择性胆管插管。DSBC将有可能最终导致ERCP失败，还有可能增加ERCP术后并发症发生率[2]。目前国内外文献[3，4，5，6，7，8]将10-30min传统插管失败或导丝进入胰管3次以上定义为DSBC。造成DSBC的原因有解剖和病理因素两类，解剖因素包括共同通道过短、十二指肠憩室、小而扁平的十二指肠乳头、腹部手术后（如毕II氏术后）等，病理因素有胆总管下段狭窄、十二指肠炎、壶腹或乳头周围恶性肿瘤、结石嵌顿等。对于DSBC的患者

5、，除了可以更换为经验丰富的内镜医生实施操作，或更换时间再行ERCP外，还常采取预切开或胰管占据法来进行插管。我们需要了解的是，采取预切开或胰管占据法来进行插管是否都有临床证据，证据的可靠性如何？其成功率和并发症的发生如何？13将临床问题转换成可以回答的形式为了便于快捷、有效地检索到与临床问题密切相关地证据，根据PICO原则，针对该病例的临床特点，我们提出以下问题：第一，对于DSBC的患者，预切开法的插管成功率如何？有那些并发症？第二，对于DSBC的患者，胰管占据法的插管成功率如何？有哪些并发症？第三，

6、对于该患者，采取何种措施插管的成功率最高，并发症发生的风险最小？4检索策略及结果通过计算机检索Cochrane图书馆网络版（2009年第4期）、ACPonline、NGC（1998～2009年12月）、PubMed（1950年～2009年12月）及CBM（1994～2009年12月），检索范围包括内镜下逆行胰胆管造影术（reportedendoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）、插管术（catheterization）、选择性胆管插管困难（di

7、fficultselectivebiliarycannulation）、括约肌预切开术（precutsphincterotomy）、胰管导丝放置（pancreaticguidewireplacement）、胰管支架放置（pancreaticstentplacement）。首先选择CochraneLibrary的系统评价、高质量的Meta分析和高质量的随机对照试验（RCT）；如无，则按循证医学证据分级原则，依次检索不同级别证据。根据上述原则，逐篇阅读文献的题目和摘要，剔除明显与我们所评价问题无关的文献，

8、合并重复的文献，从中筛选出1篇Meta分析[9],1篇经济学评价文章[10],10篇RCT[3，4，5，6，7，11，12，13，14，15]和4篇回顾性病例分析[16，17，18，19]。5证据评价逐篇阅读初筛文献的原文，对所获得证据的真实性、重要性和实用性进行评价。Cochrane的1篇Meta分析和1篇经济学评价文章因制作严格，无需再次评价，论证强度较高。所纳入10篇RCT文献与Meta分析中的RCT文献不相重复，文献质量1篇为B级，其余为C级（评