颅底凹陷症患者的经口咽TARP手术

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1、颅底凹陷症后颅窝减压无效患者的经口咽TARP手术治疗广州军区总医院骨科医院王建华【摘要】目的探讨伴有寰枢椎脱位颅底凹陷症的后路减压失败后、的再手术对策。方法2006年2月到2010年10月年我院收治的９例伴有寰枢椎脱位的颅底凹陷症患者，均在外院接受了后颅窝减压手术，术后症状加重。二次手术选择经口前路齿突复位，TARP钢板内固定的方式。术后随访10~26个月，平均14个月；记录术后3个月和最后一次随访时的JOA评分作为术后评分。根据术后术前评分计算第二次手术后的脊髓功能改善率。并在颈椎核磁共振片上测量和比较术前术后

2、的脑干延髓角。结果９例患者神经功能均有不同程度的改善。术后3个月，JOA评分由术前的7.8±2.1提高到13.7±1.8，改善率64.1%；末次随访时JOA评分为14.4±2.1，脊髓功能改善率71.7%。脊髓功能改善率71.7%。脑干脊髓角由125±11º改善为148±15º。结论①后颅窝减压术未能解决寰枢椎脱位造成的脑干前方压迫问题，且造成新的不稳，对伴有寰枢椎脱位的颅底凹陷症的治疗不是很合适，应该在初次手术时结合内固定；②经口前路复位内固定手术可以将寰枢椎脱位有效复位，恢复枕颈交界区域的有效椎管直径，恢复脑干

3、延髓角度，从而解除来自脑干前方的压迫，可以作为后颅窝减压失败后的补救手术。颅底凹陷症（又名为颅底陷入症），它是因颅颈交界区域各种发育畸形造成颅底扁平，内翻，齿突脱位，内陷等，从而直接或间接压迫脑干脊髓，引发各种神经症状的神经脊髓综合症。其形成原因不一，发病机制复杂，常常给临床诊断和治疗带来困扰。临床上，常常因为对颅底凹陷症的认识不足而导致误诊误治的现象并不少见。本研究对我院自2006年3月~2010年3月收治的曾在外院诊治失误的颅底凹陷症病例进行再手术，分析初次手术失败的原因，探讨再次手术的方法与对策。前言1.1一

4、般资料本组病例为2006年3月到2010年3月我院收治疗的外院因初次手术失败而转我院治疗的颅底凹陷症患者共9例，男4，女5。年龄30~57岁，平均41.2岁。均因不明原因四肢麻木，无力，行走困难等神经症状，在外院诊断为颅底凹陷症，曾在外院接受了一次后颅窝减压手术（未作后路固定）。其中5例患者手术后短期肢体麻木无力等症状有所缓解，但术后半年到1年左右开始肢体麻木，无力等症状加重。其余4例患者在第一次后颅窝减压术后，症状无任何改善，术后症状持续进展和加重。详细资料如表1所示。由于患者已作后颅窝减压手术，且第一次手术前距

5、第二次入院治疗的时间较长，第一次术前的资料均不完整，无法准确判断第一次手术前的Chiari畸形情况。但该组患者带来的X片和CT资料均显示合并有寰枢椎脱位。1临床资料手术方法术前洁牙，洗必泰漱口3天常规口腔准备后接受手术。手术取仰卧位置，维持颅骨牵引。洗必泰，碘伏清洗口腔2遍后消毒铺单。Codman拉钩牵开口腔和舌，显露咽后壁。必要时候纵向劈开软鄂，以扩大显露。取咽后壁正中切口，切开粘膜后，改用长柄电刀向两边剥离肌肉，充分显露枕骨斜坡和寰枢椎前方结构。首先磨平并切除部分寰椎前结节，清理寰椎前弓与枢椎齿突间的瘢痕组织；

6、然后对双侧的寰枢椎小关节囊作松解。松解完成后，确定寰椎前方的侧块螺钉进钉点，钻孔，选择一枚合适大小的TARP钢板，作寰椎的固定。然后在枢椎椎体上拧入一枚临时固定螺钉，安装TARP复位器，施加纵向及横向复位力，将陷入枕骨大孔的枢椎齿突向下拉出，并向后推移寰椎前弓，促使其回到生理位置。透视下复位满意后，在枢椎两侧小关节下方钻孔，建立逆向椎弓根螺钉通道，并拧入2枚椎弓根螺钉，完成固定。将TARP复位器撤离，取髂骨，在两侧寰枢椎侧快关节上植入松质骨，缝合咽后壁肌肉和粘膜，完成手术。1.2手术方法术后随访10~26个月，平均

7、14个月；记录术后3个月及最后一次随访时的JOA评分作为术后评分。根据术后术前评分计算第二次手术后的脊髓功能改善率。并在颈椎核磁共振片上测量术后的脑干延髓角，并与术前作比较。1.3随访观察所有数据输入SPSS14.0软件进行统计学分析处理，采用配对资料的t检验进行统计学差异比较。设定P<0.05为差异有统计学意义。1.4统计学处理9例患者均接受了第二次手术治疗。由于第一次手术是后颅窝减压手术，9例患者均合并有寰椎枕骨化，且均作了寰椎后弓和枕骨大孔周围骨质切除减压手术，不具备实施枕颈固定的条件，遂采用经口咽入路的手术

8、方式，对寰枢椎之间因长期脱位形成的瘢痕组织进行松解，然后采用一枚合适大小的四孔或六孔TARP钢板进行复位与固定。每例患者均实施了侧块关节间的植骨。术后9例患者神经压迫症状均有不同程度的缓解，术后3个月，JOA评分由术前的7.8±2.1提高到13.7±1.8，改善率64.1%；末次随访时JOA评分为14.4±2.1，脊髓功能改善率71.7%。复查的颈椎MR显示