甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识(2012)

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1、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA）是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一[1]，自1961年首次发现以来[2]，其分离率不断增加，2010年我国10省市14所不同地区医院临床分离菌耐药性监测（CHINET）结果显示，临床分离出的4452株金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）中MRSA比例高达51.7%[3]，占革兰阳性球菌的第一位。MRSA已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，国外已报道对万古霉素耐药的金葡菌

2、（Vancomycin-resistantstaphylococcusaureus，VRSA），而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的社区获得性MRSA感染，防治形势极为严峻。肺炎是MRSA临床最为常见的感染之一，而不适当的治疗是导致高病死率的重要原因，因此其诊治面临极大的挑战，需要引起重视。一、MRSA肺炎的定义呼吸系统MRSA感染主要有社区相关性MRSA肺炎（Community-associatedMRSAPneumonia，CA-MRSA）和医院相关性MRSA肺炎（Hospital-AssociatedMRSAPneumonia，HA-MRSA），后者也包括呼吸机相关

3、性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）和医疗护理相关性肺炎（Healthcare-AssociatedPneumonia，HCAP）。CA-MRSA肺炎又称为社区获得性MRSA肺炎（Community-acquiredMRSAPneumonia），是指肺炎患者在门诊或入院48h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史[4-5]。HA-MRSA又称为医院获得性MRSA肺炎（Hospital-acquiredMRSAPneumonia），是指患者入院时不存在、入院48h后

4、发生的由MRSA引起的肺实质炎症，是我国MRSA肺炎的主要表现形式。VAP是HAP的特殊形式，是指气管插管48～72h后发生的肺炎。医疗护理相关性MRSA肺炎（HCA-MRSA肺炎）是指在下列人群中发生的肺炎：（1）近90d内曾住院≥2次者；（2）长期居住在护理院或慢性病护理机构者；（3）近30d内接受过静脉治疗（抗生素、化疗药物）及伤口处理者；（4）在医院或血液透析门诊接受透析治疗者[6-7]。有关HCAP是否是临床表现一致的、恰当的肺炎分类概念，尚存争论，也有人将其视为特殊的CAP。本共识暂将HCAP归纳在HAP中。近年来已逐渐形成共识，有关社区相关和医院相关性MRSA肺炎的区分

5、要点不是杀白细胞素（PVL）基因，而是发病的场所。由于患者和病原菌在医院与社区之间的不断流动，CA-MRSA可由患者带入医院并可导致院内暴发，HA-MRSA也可由MRSA感染或定植的患者带到社区并引起传播，因此，MRSA社区和医院获得性菌株的区别日渐模糊，仅从临床和流行病学，甚至从是否携带PVL基因上来区分两者较困难，因此有人主张采用社区发病MRSA（Communityonset-MRSA，CO-MRSA）肺炎和医院发病MRSA（Hospitalonset-MRSA，HO-MRSA）肺炎的名称，而淡化菌株表型的差异[8-9]。二、发病率及耐药性美国每年因MRSA感染导致死亡的患者数超

6、过了获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者，相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎的总和，我国尚缺少大样本MRSA感染的发病率和病死率的报道，但MRSA的分离率在不断增加，中国CHINET细菌耐药监测资料显示，2005年8家成人综合性教学医院分离的金葡菌中MRSA的比例高达69.2%。从2006年起监测的医院不断增加，2009年达到14家医院，由于增加了上海两家儿童医院（其MRSA分离率较低，不超过25%），使MRSA占金葡菌的比例有所减少，但仍然居高不下，均在50%以上，2006～2010年依次为58.4%、58.0%、55.9%、52.7%和51.7%。在2010年的监测资料中，金葡菌

7、占分离阳性球菌的32.8%，其中MRSA占金葡菌的51.7%，如果去除中间的两家儿童医院，12家成人教学医院的MRSA比例仍高达59.3%。即使在MRSA分离率较低的两家儿童医院也在逐年增加，从2006年的12.4%和13.8%增加至2010年11.5%和24.5%[3]。呼吸系统感染更为突出，2005年胡必杰等[10]报告562例HAP中金葡菌的分离率为16.1%，与不动杆菌属并列第二位；而2010年我国HAP临床调查结果显示，金葡菌分离率高达12.9%