血透患者血管和导管的保护

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1、血管通路的建立/维护/并发症连州市人民医院黄登鹏一、血管通路的建立1、通路建立前的评估2、通路建立的时机和成熟的评估3、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护1、通路的监测2、通路的护理三、血管通路的并发症及处理1、感染2、血栓3、其他一、血管通路的建立1、通路建立前的评估2、通路建立的时机和成熟的评估3、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理血管通路建立前对病人的评价－病史可能的影响因素关联既往中心静脉插管病史产生中心静脉狭窄病人优势侧非优势侧建立通路不影响病

2、人的生活使用起搏器病史导致中心静脉狭窄严重充血性心力衰竭病史血管通路可能导致心力衰竭外周动脉或静脉插管病史可能损伤相应血管糖尿病有血管损伤，内瘘不易成活止血药物使用历史或高凝状态导致血管通路堵塞合并疾病：如肿瘤冠心病使病人寿命缩短与通路有关的发病率或死亡率升高血管通路历史可用的部位减少及通路再次失败的可能（如果导致失败的原因没有解除）心脏瓣膜疾病或修补术某些通路的感染率增高上肢颈部胸部祸手术或外伤史与之相关的血管损伤限制了可行的通路点将要肾移植可建立暂时血管通路血管通路建立前对病人的评价－体格检查可

3、能的影响因素关联外周血管脉搏，必要时行Doppler检查帮助选择通路部位Allen试验流向手的动脉血流异常是桡动脉－头静脉内瘘的禁忌双测上肢血压确定上肢内瘘的可行性水肿评价表明静脉回流障碍双上肢粗细的比较大小不一致表明静脉流量不足或梗阻侧支静脉的显现表明静脉阻塞束止血带显静脉选择理想的静脉查找中心静脉或外周静脉插管的迹象插管导致静脉狭窄上肢胸部颈部手术或外伤的迹象可能存在血管损伤或中心静脉狭窄检查有无心力衰竭的证据通路可能影响心输出量一、血管通路的建立1、通路建立前的评估2、通路建立的时机和成熟的评

4、估3、通路建立的方法和技术4、通路成熟的评估二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理血管通路的建立时机当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr<25ml/min、Scr>4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘，在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等．一个新自体AV内瘘的成熟时间最少1个月，最好3～4个月后再开始使用．对于不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建AV内瘘应当在开始血液透析前3～6周置入．如果使用双腔导管作为血

5、管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入．血管通路成熟的评估自体AV内瘘直到其内径足够大，能够保证成功穿刺、提供足够血流量时才算成熟，这个过程至少需要1个月，最好在内瘘成型术后3～4个月再使用．下面的措施可以促进内瘘成熟：内瘘侧手和肢体的运动（如可用或不用止血带、手挤压橡皮球）可以增加血流量．促进自体AV内瘘的成熟；选择性阻断主要静脉的侧枝可以促进内瘘成熟；如果新的自体AV内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不应当使用上述促进动脉－静脉内瘘成熟的措施.血管通路成熟的评估生物合成的PTEF血管移植物在置

6、入最少14天后才可使用．如果14天后由于水肿或其他原因，移植物的血管波动不能触及，则仍然不能使用．人造血管移植物的最佳使用时间是手术后3～6周．如果手术后病人的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，或水肿时间超出2周，应当进行静脉造影或其他非影象对比方法评价中心静脉的情况．带袖套、建立隧道的中心静脉双腔导管可以立刻使用，不需要成熟时间．一、血管通路的建立1、通路建立前的评估2、通路建立的时机和成熟的评估3、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理长期血管通路的选择和动脉－静脉内

7、瘘建立部位的选择对需要进行慢性血液透析的病人，其AV内瘘的建立部位顺序如下：腕部（桡动脉－头静脉）初始的AV内瘘．肘部（肱动脉－头静脉）初始的AV内瘘．如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法：人工合成材料移植物AV内瘘成型术（如PTEF）；肱动脉－贵要静脉成型术．不主张使用建立隧道、带袖套的中心静脉插管作为长期血管通路．保护AV内瘘通路的静脉对于可能进行内瘘手术的病人，应当注意保护其肢体静脉．肢体静脉特别是惯用肢体的对应侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管．对于慢性肾脏病病人需要静脉

8、穿刺输液治疗时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点．对有可能发展成ESRD需要透析治疗的病人，尤其是当病人Scr＞3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作．对所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄．带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管的类型和放置部位-长期血透管中心静脉插管一般用作临时通路，可使用3周左右．对于以上提到的长期血管通路失败的病人，可考虑使用带袖套、建立隧道的中心静脉插管提供长期血管通路．对于已经进行