三甲评审制度

《三甲评审制度》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、2012版三级综合医院评审标准实施细则中的各项制度(详细挑出并注明页码)1.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（1.2.1.1）2.按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。（1.2.2.1）3.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。（1.3.2.1）4.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。（1.3.3.1）5．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（1.3.3.1）6.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者

2、转接及工作记录。（1.3.4.1）7.在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。（1.3.6）8.转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。（1.3.6）9.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。（1.3.7.1）10.有信息报告和信息发布相关制度（应急管理）。（1.4.2.1）11.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（1.4.2.1）12.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。（1.4.5.1）13.有支持教学规划

3、，资金投入和保障制度。（1.5.2.1）14.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（1.5.4.1）15.有科研工作管理制度。（1.6.1.1）16.有预约诊疗工作制度和规范流程。（2.1.2.1）17.有门诊管理制度并落实。（2.2.1.1）18.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。（2.2.1.1）19.有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。（2.2.4.1）20.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。（2.3.2.1）21.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。（

4、2.3.2.1）22.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（2.4.1.1）23.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（2.4.1.1）24.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。（2.4.2.1）25.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。（2.4.3.1）26.有出院患者健康教育相关制度并落实。（2.4.4.1）27．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。（2.4.4.1）28.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。（2.5.5.1）29.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

5、（2.6.1.1）30.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。（2.6.4.1）31.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。（2.6.5.1）32.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（2.7.1.1）33.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（3.1.1.1）34.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。（3.1.2.1）35.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规

6、定（3.1.3.1）36.有开具医嘱相关制度与规范。（3.2.1.1）37.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。（3.2.2.1）38.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（3.2.3.1）39.有手术患者术前准备的相关管理制度。（3.3.1.1）40.有手术部位识别标示相关制度与流程。（3.3.2.1）41.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（3.3.3.1）42.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。（3.4.1.1）43.对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、

7、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（3.5.1）44.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。（3.5.2.1）45.有临床危急值报告制度与工作流程。（3.6.1.1）46.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。（3.7.1.1）47.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（3.8.1.1）48.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。（3.9.1.1）49.对不良