滑胎肾气虚弱型模板

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1、海南省中医院滑胎门诊病案自然流产连续发生3次或三次以上姓名：年龄：岁住址:海南电话：初诊时间：主诉：已婚未婚现病史：月经史：13LMP：量：多少中等色：鲜红暗红暗褐暗黑血块：有无痛经：有（轻、中、重）无其他：头痛、乳房胀痛、下腹疼痛、下腹坠胀、腰底酸痛、经间期出血、腹泻、风疹、疲倦乏力孕产：孕（）产（）人流（）自然流产（）稽留（）宫外孕()葡萄胎()每次流产的孕周：每次流产的年月：白带：正常多少黄水样豆渣样外阴：痒(轻、中、重)红肿溃疡白癍避孕措施：未避孕避孕上环饮食：正常欠佳差睡眠：正常欠佳差多梦小便：正常频急痛夜

2、尿大便：正常稀结舌质：淡红舌苔：薄白脉：细滑沉细妇检：外阴(正常、丘疹、溃疡、肿块)阴道(正常、带多、结节、溃疡)宫颈(正常、轻糜、中糜、重糜、囊肿、息肉)子宫(正常、增大、肌瘤、压痛、活动差)左右附件(正常、压痛、增粗、包块、囊肿)白带：滴虫念球菌BVUUCT清洁度(IIIIII)脓球()WBC()化验检测：时间抗心磷脂抗体封闭抗体甲状腺功能检查血型优生五项性激素检测时间:FSHLH:E2T:PRLβ-HCG:其他其他3B超：时间子宫(肌瘤腺肌瘤)内膜(息肉不均匀)左卵巢(囊肿巧囊畸胎多囊)卵泡左卵巢(囊肿巧囊畸胎

3、多囊)卵泡积水(左右)盆腔积液其他mmmmmmmmHSG：时间子宫左侧输卵管右侧输卵管积水(左右)、其他正常、畸形通畅、不畅、阻塞通畅、不畅、阻塞mm其他：(其他免疫方面抗体（抗卵巢抗体、抗精子抗体、抗内膜抗体、ABO血型抗体等）、宫腔镜、腹腔镜、CT、MRI、TCT、CA125、血液黏稠度等)既往史：心肝肾(正常异常)血压(正常异常)乳腺(正常增生囊性增生纤维瘤)手术史：处理：1.肾气虚弱方中药口服7日、5日、3日2.补中益气丸3.首诊费用：中药费用（元）总药物费用（元）检查费（元）耳穴贴敷等中医治疗费（元）总费用

4、（元）复诊日期末次月经现病史检查处理（是/否）试孕LMP：费用中药费用（元）总药物费用（元）检查费（元）中医治疗费（元）总费用（元）复诊日期末次月经现病史检查处理（是/否）试孕LMP：费用中药费用（元）总药物费用（元）检查费（元）中医治疗费（元）总费用（元）3复诊日期末次月经现病史检查处理（是/否）试孕LMP：费用中药费用（元）总药物费用（元）检查费（元）中医治疗费（元）总费用（元）复诊日期末次月经现病史检查处理（是/否）试孕LMP：费用中药费用（元）总药物费用（元）检查费（元）中医治疗费（元）总费用（元）3