温病学(南京中医药大学）风温

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温病学多媒体教学课件——风温南京中医药大学温病学教研室2008.91 病案举例陈××，男，16岁，1974年3月24日住院。住院号：16439病史：四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。检查：体温41℃，脉搏115/分，白细胞计数：总数18300/mm3,中性91%，淋巴9%。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。2 思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。3 一、概述1、定义：风热病邪引起的急性外感热病，初起以肺卫症状为特征，多发于冬春季。2、沿革：《伤寒论》首载风温之名：“若发汗已，身灼热者，名曰风温”。但是一种温病误汗的变证。《三时伏气外感篇》明确风温为新感温病：“风温者，春月受风，其气已温”。陈平伯《外感温病篇》为第一篇论述风温的专著。4 二、病因病机1、主因：风热病邪2、发病条件：气候反常：温风过暖，或应寒反暖。正气不足：肺之气阴不足(老年、小儿、肺有宿疾等)寒温失调：易感受外邪5 3、传变：邪热壅肺邪袭肺卫痰热结胸余肺肺痰热阻肺，腑有热结热胃肺热发疹未阴邪传气分热盛阳明净伤阳明热传肠腑肠热下利邪传心包内闭外脱6 三、诊断和鉴别诊断诊断依据：发病季节、典型症状鉴别诊断：风热感冒、外感风寒、麻疹、春温等辨证环节）重视分析肺经证候（肺邪之轻重；热势之高低；肺热、痰壅、气闭之侧重））掌握传变趋势（顺传、逆传、昏、脱等变））注意病邪兼夹（寒包火、夹湿）7 四、辨证论治治则：一表二清三养阴分型辨治1、邪袭肺卫症状：发热，微恶寒，无汗或少汗，头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。辨证要点：表热证。治法：辛凉解表，宣肺泄热；方药：银翘散、桑菊饮（二方作用及适应证之不同）8 2、邪入气分（1）邪热壅肺症状：身热，汗出，烦渴，咳喘，或胸闷胸痛，舌红苔黄，脉数。辨证要点：区别肺热亢盛与肺气壅闭之侧重。治法：清热宣肺平喘方药：麻杏石甘汤、千金苇茎汤（治疗中注意“热、痰、闭”）9 （2）痰热结胸症状：身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，胸脘痞满，按之痛，苔黄滑，脉洪滑。辨证要点：身热，胸下压痛，苔黄滑治法：清热化痰开结方药：小陷胸加枳实汤（连、夏、蒌、枳实组成苦辛开降之剂）10 （3）痰热阻肺，腑有热结（肺热腑实）症状：潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。辨证要点：肺热＋腑实治法：宣肺化痰，泄热攻下方药：宣白承气汤（生石膏、生大黄、杏仁、栝楼皮）。腑实不去，肺热难泄；腑实得下，肺热易清。11 （4）肺热发疹症状：身热，肌肤红疹，咳嗽，胸闷，舌红苔薄白，脉数。辨证要点：见于气分证中，与营血分病证有别（陆子贤：“疹为太阴风热”。）。治法：宣肺泄热，凉营透疹方药：银翘散去豆豉，加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方12 （5）肺热移肠（肠热下利）症状：身热咳嗽，下利色黄，肛门灼热，腹不硬痛，苔黄，脉数。辨证要点：与热结旁流鉴别（有粪、腹不硬痛，苔不厚燥，无谵语）。治法：苦寒清热止利方药：葛根芩连汤13 （6）阳明热盛（热炽阳明）症状：壮热，恶热，汗大出，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。辨证要点：“四大见证”。治法：清热保津方药：白虎汤加减白虎四禁：吴鞠通：“脉浮弦而细者，不可予也；脉沉者，不可予也；不渴者，不可予也；汗不出者，不可予也”。14 （7）阳明热结（热结肠腑、阳明腑实）症状：日晡潮热，时有谵语，便秘，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔黄燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力。辨证要点：便秘，腹胀满硬痛，苔燥，脉沉有力。治法：软坚攻下泄热方药：调胃承气汤（阴液大伤者，配合增液汤、气血不通者，配合活血化瘀药、邪热盛者配合清热药。）15 3、热入心包（1）热陷心包症状：身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，舌色鲜绛，脉细数。辨证要点：神昏、舌绛。（与营热、腑实之神昏作区别）治法：清心开窍。方药：清宫汤送服安宫牛黄丸、或至宝丹、紫雪丹。16 （2）内闭外脱症状：身热，也可体温骤降，神昏，倦卧，或汗多气短，脉细无力；或面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，舌淡，脉微细欲绝。辨证要点：神昏＋阴脱或阳脱治法：清心开窍、固脱救逆方药：“三宝”合参附汤、生脉散（生脉注射液）17 （3）热入心包兼阳明腑实症状：身热神昏，舌蹇肢厥，便秘，腹硬痛，舌绛，苔黄燥，脉数沉实。辨证要点：热闭心包证＋阳明腑实证治法：清心开窍＋攻下腑实方药：牛黄承气汤（安宫牛黄丸化开，调入生大黄末）18 4、余邪未净，肺胃阴伤症状：身热不甚，或无热，干咳，或痰少而粘，口舌干燥而渴，舌红少苔，脉细数。辨证要点：见于病之后期，热微，干咳或口燥，舌光红。治法：滋养肺胃津液方药：沙参麦冬汤（沙参、玉竹、冬桑叶、麦冬、扁豆、花粉）19 病案举例陈××，男，16岁，1974年3月24日住院。住院号：16439病史：四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。检查：体温41℃，脉搏115/分，白细胞计数：总数18300/mm3,中性91%，淋巴9%。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。20 思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。21 参考答案：1、病名：风温2、病因病机：病因为风热病邪；病机为风热袭于肺卫，食滞中阻。3、治则治法：解表祛邪为主。辛凉解表，佐以导滞4、处方：银翘散加减。银花、连翘、桑叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶，以后又加用栀子、黄芩、前胡等。22