温病学-7 风温

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风温 概述1、定义风热病邪引起的，初起以肺卫症状为其特征的急性外感热病，多发于冬春两季。 2、沿革：《伤寒论》:首载风温之名（变证）《类证活人书》：两感于邪《三时伏气外感篇》：明确风温病因《外感温病篇》：论述风温的专著 3、与西医学病名的关系各种肺炎、普通感冒、流行性感冒、急性支气管炎等。 病因病机一、病因与发病春季：温风过暖1、致病因素：风热病邪冬季：应寒反暖2、正气不足 二、病机演变：（以肺为病变中心）邪袭肺卫（卫分）邪热壅肺痰热结胸肺痰热阻肺，腑有热结余肺肺热移肠热胃邪传气分肺热发疹未阴（气分）热盛阳明净伤胃热结肠腑肠热下利邪传心包内闭外脱（营血分） 诊断一、诊断依据：1.发病季节：冬春两季2.典型症状：三阶段，肺为中心。 二、鉴别诊断春温、风热感冒、麻疹、肺痈、外感风寒等。 辨证论治 辨证论治一、辨证要点1、辨析肺经证候2、重视肺经与相关脏腑的病变3、注意证候的传变 二、治则治法1、治则：清泄肺热2、治法：风温初起邪在肺卫时，主以辛凉解表；邪传气分而在肺时，主以清热宣肺，阳明热盛则主以辛寒清气，阳明腑实则主以苦寒攻下；如逆传心包应清心开窍；后期热衰阴伤，主以甘寒清养肺胃 （三）治疗禁忌本病初起，邪在肺卫，当以辛凉疏泄为主，忌用辛温发汗。本病初起也不可过用寒凉，以免冰伏病邪，阻遏气机，使邪热难以外达，反而内陷。 二、常见证型诊治 （一）邪袭肺卫症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。辨证要点：表热证。治法：辛凉解表，宣肺泄热；方药：银翘散、桑菊饮（注意二方作用及适应证之不同） （二）邪入气分 1、邪热壅肺症状：身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，胸闷胸痛，舌红苔黄，脉数。辨证要点：身热咳喘。应区别肺热亢盛与肺气壅闭之侧重。治法：清热宣肺方药：麻杏石甘汤、千金苇茎汤（治疗中注意“热、痰、闭”三者之侧重) 2、肺热腑实症状：潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。辨证要点：肺热＋腑实治法：宣肺化痰，泄热攻下方药：宣白承气汤（生石膏、生大黄、杏仁、栝楼皮）。腑实不去，肺热难泄；腑实得下，肺热易清。 3、痰热结胸症状：身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，胸脘痞满，按之痛，苔黄滑，脉洪滑。辨证要点：身热，胸下压痛，苔黄滑治法：清热化痰开结方药：小陷胸加枳实汤（连、夏、蒌、枳实组成苦辛开降之剂） 4、肺热发疹症状：身热，咳嗽，肌肤红疹，疹点红润，胸闷,苔薄白，舌红，脉数。辨证要点：见于气分证中，与营血分病证有别（陆子贤：“疹为太阴风热”。）。治法：宣肺泄热，凉营透疹方药：银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方 5、肺热移肠（肠热下利）症状：身热咳嗽，口渴，下利色黄热臭，肛门灼热，腹痛不硬满，苔黄，脉数。辨证要点：(与肺热腑实和热结旁流鉴别）。治法：苦寒清热止利方药：葛根芩连汤 （三）邪入阳明（胃经、胃腑） 1、热炽阳明症状：壮热，恶热，汗大出，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。辨证要点：“四大见证”。治法：清热保津方药：白虎汤白虎四禁：吴鞠通：“脉浮弦而细者，不可予也；不渴者，不可予也；汗不出者，不可予也；脉沉者，不可予也。” 2、热结肠腑（阳明热结、阳明腑实）症状：日晡潮热，时有谵语，便秘，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔黄燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力。辨证要点:潮热，便秘，腹胀满硬痛，苔燥，脉沉有力。治法：软坚攻下泄热方药：调胃承气汤（阴液大伤者，配合增液汤；邪热盛者，配合清热药。） ３、胃热阴伤症状：身热自汗，面赤，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，身重难以转侧，时时泛恶，纳谷不馨，苔黄而燥，舌红而干，脉细数。辨证要点：以身热、面红、汗出、口干，苔黄舌红为主症。治法：清泄胃热，保护胃阴。方药：竹叶石膏汤 （四）热入心包（危重证候） 1、热陷心包症状：身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，舌色鲜绛，脉细数。辨证要点：神昏、舌绛，伴肢厥、舌蹇。（与营热、腑实之神昏作区别）治法：清心凉营，泄热开窍。方药：清宫汤送服安宫牛黄丸、或至宝丹、紫雪丹。 如在热闭心包同时见体温骤降，或汗多气短，脉细无力；或面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，舌淡，脉微细欲绝，属内闭外脱。治以清心开窍、固脱救逆，用“三宝”合参附汤、生脉散（生脉注射液） 2、热入心包兼阳明腑实症状：身热神昏，舌蹇肢厥，便秘，腹硬痛，舌绛，苔黄燥，脉数沉实。辨证要点：热闭心包证＋阳明腑实证治法：清心开窍，攻下腑实方药：牛黄承气汤（安宫牛黄丸化开，调入生大黄末） （五）正气外脱症状：身体灼热，神志昏愦；汗多，倦卧，气息短促，脉散大或细数无力；或发热骤退，面色苍白，四肢厥冷，汗出不止（冷），虚烦躁扰，气息短促，舌淡，脉微细欲绝。辨证要点：亡阴；亡阳；若属内闭外脱者伴有神志昏愦。治法：益气敛阴固脱或回阳固脱，如属内闭外脱者，配合清心开窍。方药：生脉散、参附汤，属内闭外脱者配合安宫牛黄丸（三宝）。 （六）余邪未净，肺胃阴伤症状：身热不甚，或无热，干咳，或痰少而粘，口舌干燥而渴，舌红少苔，脉细数。辨证要点：见于病之后期，热微，干咳或口燥，舌光红。治法：滋养肺胃，清涤余邪方药：沙参麦冬汤 小结 复习思考题1、风温初起有哪些表现？2、风温病的传变途径是什么？3、风温病如何诊断？4、温病后期多伤肝肾之阴，但风温病后期为何易伤肺胃之阴？ 病案举例陈××，男，16岁，1974年3月24日住院。住院号：16439病史：四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。检查：体温41℃，脉搏115/分，白细胞计数：总数18300/mm3,中性91%，淋巴9%。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。 思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。 参考答案：1、病名：风温2、病因病机：病因为风热病邪;病机为风热袭于肺卫，食滞中阻。3、治则治法：解表祛邪为主。辛凉解表，佐以导滞4、处方：银翘散加减。银花、连翘、桑叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶，以后又加用栀子、黄芩、前胡等