水、电解质、酸碱平衡失常和血气监测

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1、水电解质酸碱平衡和血液气体分析麻醉科张马忠本讲主要内容水电解质失衡—术中、后液体补充量分析判断和钾、钠异常血液酸碱分析—酸碱失常的诊断血液气体监测—基本概念、意义水电解质平衡失常的诊治麻醉手术对水电解质平衡的影响麻醉药物方法手术创伤细胞外液电解质麻醉手术后水电解质平衡失常的诊治1.体液补充量的分析判断术中基础需要量(2500ml/d)青年成年高龄**超高龄**40ml/(kg·d)35ml/(kg·d)30ml/(kg·d)25ml/(kg·d)量=(基础需要量÷24)×进食时间术前额外丢失严重脱水中度脱水轻度脱水出

2、血80ml/kg60ml/kg40ml/kg术中额外丢失第三间隙蒸发漏出液10~15ml/kg0.8~1.2ml/kg术后基础需要量(2500ml/d)同术中术后额外丢失呕吐、胃肠减压、引流、尿液发热(1℃)不显性失水微汗大汗按实际情况算2ml/kg10ml/kg11~17ml/kg>35ml/kg麻醉方法第三间隙蒸发漏出液10~15ml/kg0.8~1.2ml/kg专科手术体液治疗的方法补多少？补什么？怎么补？体液缺失的程度病情监测结果液体的品种电解质平衡失常的诊治低钠血症(<135mmol/L)H2OH2O伴有细

3、胞外液容量减少的低钠血症伴有细胞外液容量增加的低钠血症伴有细胞外液容量正常的低钠血症低钠血症的治疗Na+(mmol)=(140-实测[Na+]mmol)×0.2方法严重低钠：高渗盐水(3%)+速尿(1mg/kg)目标：120~125mmol/L高钠血症(>145mmol/L)H2OH2O伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症高钠血症的治疗方法：注意类型高钠且容量不足：等张盐水(L)=体重(kg)×0.6×高钠且容量无明显减少：低渗液0.45%NaCl或5%葡萄糖高钠

4、且容量增加：利尿低钾血症(<3.5mmol/L)轻度：3.0~3.4mmol/L中度：2.5~2.9mmol/L重度：<2.5mmol/L原因：心电图：U波增高、ST段下移、Q-T间期延长、T波低平、双向或倒置低钾血症的治疗明确低钾的原因、临床症状心血管系统和呼吸肌的功能补钾：浓度<40~60mmol/L速度<10~20mmol/L注意事项：监测血钾和心电图变化心脏阻滞和肾功能差应该减半速度纠正酸中毒前补足钾大剂量仍不能纠正则应考虑镁、碱中毒见尿补钾、尽早口服、减少钠的摄入高钾血症(>5.5mmol/L)(急性高钾血

5、症*****)原因心电图：T波高尖、Q-T间期延长、QRS综合波增宽、P波降低或消失高钾血症的治疗去除病因、停止摄钾紧急措施：拮抗钾的作用，钙剂5%NaHCO3静脉滴注100~200ml促进钾向细胞内转移25%~50%葡萄糖溶液50~100ml+胰岛素10U高渗生理盐水围术期酸碱平衡失常的诊治主要参数及临床意义pH反映氢离子活性，即氢离子浓度的负对数，Henderson-Hassebalch方程:=·PCO2CO2+H2OH2CO3HCO3-+H+[BHCO3]碳酸氢盐浓度，以SB和AB表示CO2↑(正平衡)HBu

6、fAB↑↑↓CO2+H2OH2CO3H++HCO3-↓↑CO2↓(负平衡)H++Buf-AB↓PCO2BB缓冲碱指一切具有缓冲作用的物质总和，也就是具有缓冲作用的阴离子的总和BBp=[HCO3-]+[Pr-]BBb=BBp+0.42HbBE或BD基本概念代谢性酸中毒H+产生增多或排出受阻HCO3-丢失过多时H++HCO3-→H2CO3……([HCO3-]减少H+↑CO2+H2OH++Buf-→HBuf……([Buf-]减少)CO2+H2O↓H2CO3+Buf-→HBuf+HCO3-……(丢失)降低代谢性碱中毒H+丢失

7、过多CO2+H2O↓OH-+H2CO3-→HCO3-+H2O……([HCO3-]增加)OH-↑OH-+HBuf→Buf-+H2O……([Buf-]增加)HCO3-+HBuf——Buf-+H2CO3↓H2O+CO2……(Buf-增加)HCO3-增加增加呼吸性酸中毒肺泡通气量不足，CO2蓄积，产生如下反应：CO2+H2OH2CO3，H2CO3+Buf-→HBuf+HCO3-增加增加呼吸性碱中毒肺泡通气量不足，CO2蓄积，产生如下反应：HCO3-+HBuf→H2CO3+BufCO2+H2O降低降低酸碱失常的诊断诊断标准酸

8、血症pH<7.35碱血症pH>7.45代谢性酸中毒BE<3mmol/LSB<21mmol/L代谢性碱中毒BE>3mmol/LSB<27mmol/L呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg呼吸性碱中毒PaCO2<35mmHg三要素：pH、PaCO2、BE分析方法pHBE和PaCO2的变量关系pH的倾向性代偿的速率、限度与幅度结合其他检查代偿的速率：肺