读《伤寒论》,辨太阳伤寒兼证

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1、读《伤寒论》，辨太阳伤寒兼证新疆自治区中医院白玉盛所谓兼证，即两种及两种以上病证同时并存，而以其中一种为其基础者。太阳伤寒兼证，即是在典型太阳表实证的基础上，兼有其他病候之证。由于其病证的核心是太阳伤寒证，病机以卫闭营郁为主导，故其治疗仍以辛温发汗为基础，而对兼夹病证予以适当处理。1.葛根汤证“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”(31)[提要]太阳伤寒兼经气不利证治风寒束表，营卫失调，证见发热恶寒、无汗脉紧。邪阻太阳经输，经气不利，头痛项强，本是太阳表证之常见症象。今项强及背，表明邪阻较重，经气郁滞更甚，且病变部位

2、扩大，此时若仅以麻黄汤发散风寒,取效必不尽如人意。若在发汗解表之基础上，辅以升津舒经之法，方为两全之策。[病机]风寒束表，太阳经输不利。[治法]辛温解表，升津舒经，葛根汤主之。[方解]功效：发汗解表，升津舒经（止利）配伍：方以桂枝汤加麻黄发汗解表，调和营卫，以治其本；更以葛根辛散祛邪，升津以舒缓拘挛之经脉，通调郁滞之经气。其用桂枝汤加麻黄以代麻黄汤发汗解表者，为顾护阴津之意。2.大青龙汤证、“太阳中风，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”(

3、38)[提要]表寒里热的证治太阳病见脉浮紧，发热恶寒，无汗身痛，显系伤寒表实证。风寒束表，阳气内郁，渐次化热，内热扰心，而现心烦郁闷之症。析其因果关系，内热缘于阳郁，阳郁咎由寒闭。病虽表里同见，标本轻重有别。今表寒不解，郁阳失展，则内热难断其源。故而治疗宜重在散寒解表，佐以清透内热，方选大青龙汤。[病机]风寒束表，郁热在内[治法]发散风寒 清解郁热[方解]功效：辛温解表，兼清里热配伍：大青龙汤为麻黄汤重用麻黄，加石膏、生姜、大枣而成。方以麻黄汤加生姜辛温发散，以除表闭；石膏辛寒，清透内热以除烦躁；大枣甘温培中，以资汗源。如此表

4、里兼治，轻重得宜，服后自当汗出邪解而内热随消。3.小青龙汤证“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”(40)[提要]表寒里饮证治太阳伤寒兼水饮内停的证治。 [释义]本条的述证特点，是病证概念、病机和临床表现三者并用。    “伤寒表不解”——是为病证概念，反映本证以太阳伤寒证为基本证候，故诸如恶风寒、发热、无汗、脉紧等当为其必具之症。     “心下有水气”——是为病机，指出本证有里停水饮的病机。故综合上述分析，本证当是太阳伤寒兼里停水饮证，亦即表寒里饮证。   

5、  “干呕，发热而咳”及其以下——是为临床表现，可综合如下：[病因病机]：外感风寒，内停水饮证候特征：    1．主证：    发热、恶寒，无汗，脉浮紧——“伤寒表不解”——风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞    干呕——水饮横犯胃腑，胃气上逆    咳喘——寒击水饮，上逆犯肺    2．或然证：水饮之性，变动不居，随气机之升降，而横溢旁流，随其侵犯之处而表现不同。    口渴——饮停于内，气不化津，津不上承    下利——水饮下趋，浸渍大肠    噎——水饮内停阻碍气机    小便不利，少腹满——水饮内停，膀胱气化失职，轻则小便

6、不利，甚则见小腹不适，撑急感    注：对本条证候的分析，亦可由水饮之邪影响三焦，导致三焦决渎失常进行分析：    饮溢上焦——咳喘    饮留中焦——干呕    饮流下焦——小便不利，少腹满    治法：辛温解表，兼温化水饮    方药：小青龙汤