抗菌药物临床应用进展刘又宁

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1、抗菌药物的临床应用进展解放军总医院呼吸科刘又宁国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物比例(%)-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹诺酮类19.6氨基糖甙类8.4大环内脂类4.0其他17.1青霉素类天然青霉素(如青霉素G)耐酶青霉素(如甲氧苯青霉素)广谱青霉素(如氨苄青霉素)头孢菌素类第一代(如头孢唑林)第二代(如头孢呋新)第三代(如头孢哌酮)第四代(如头孢匹罗)非典型-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂(如舒巴坦)单环类(氨曲南)头霉素类(如头孢美唑)碳青霉烯类(如亚胺培南)头孢烯类(如氟

2、氧头孢)-内酰胺环结构图(1)NSCOOHOR-CONH青霉素主核6-氨基青霉烷酸的基本结构（：-内酰胺环）SCOOHR1-CONHONR-内酰胺酶作用点-内酰胺环结构图(2)头孢菌素主核7-氨基头孢烷酸的基本结构（：-内酰胺环）-内酰胺抗生素对抗-内酰胺酶的水解作用的途径提高-内酰胺抗生素对-内酰胺酶的稳定性，使其不被破坏。比如伊米培能等碳青霉烯类抗生素对-内酰胺酶高度稳定，一般不被-内酰胺酶水解，只有非常少见的金属酶（见附表）才能水解掉碳青霉烯类抗生素；将一种-内

3、酰胺抗生素与其他药物或-内酰胺酶抑制剂组成合剂，用另一种药物（大多为-内酰胺抗生素）或酶抑制剂来对抗、抑制-内酰胺酶，保护原来的药物不被破坏，仍然发挥抗菌作用。其中，-内酰胺抗生素与酶抑制剂组成的复合制剂在临床上应用更为普遍。三种酶抑制剂对不同类型-内酰胺酶抑制能力比较（2）-内酰胺酶（分子结构分型）IC50（µM）克拉维酸舒巴坦他唑巴坦A类PC1（金黄色葡萄球菌）TEM-1TEM-2TEM-6TEM-12SHV-1SHV-2SHV-5B类L1C类P99BIL-1FOX-1D类OXA-10

4、.030.090.180.120.0120.030.050.01>400>100360>1001.80.086.18.70.450.085172.80.63>4005.618>1004.70.030.040.050.170.0130.140.130.08>4000.0093.21001.4注：1.IC50为50%酶活性被抑制时的-内酰胺酶抑制剂浓度2.数据摘自:BushK,etal.Antimicrob.Agents.Chemother,1995,39(6):1211-1233目前临床应用的各种-

5、内酰胺抗生素/酶抑制剂一览阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸氨卞西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦派拉西林/他唑巴坦-内酰胺抗生素与酶抑制剂的组合原则应当强调指出的是，不是任意一种-内酰胺抗生素随便与一种酶抑制剂就能组成新药。两药组合应符合以下原则:-1.配伍用后毒性不增加但有良好的协同杀菌作用;-2.两药的药代动力学特征应非常相似，比如达峰时间、排泄途径以及在脏器中的浓度与分布等应尽量接近。否则就失去了二药伍用制成合剂的价值。超广谱-内酰胺酶随着第三代头孢菌素在我国的广泛应用，产超

6、广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌越来越常见大多数第三代头孢菌素可被ESBLs水解失去活性。我国不同地区、不同医院细菌产生ESBLs的能力有所不同，以较常产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌为例，其产ESBLs的比例在1350%或更高一般第三代头孢菌素应用得越早、越普遍的地区细菌产生ESBLs的比例越高。我国广州、深圳等城市细菌产生ESBLs的现象比较严惩第三代头孢菌素耐药情况也很显著。有的学者建议，医院内细菌对第三代头孢菌素的耐药率一旦超过30%，就应当暂停其使用而策略性更换药物。各类抗生素对

7、产ESBLs细菌的体抗菌外活性(1)抗生素MICrMIC50MIC90敏感率(%)中介率(%)耐药率(%)(mg/L)(mg/L)(mg/L)氨苄西林64~>64>64>6400100阿莫西林64~>64>64>6400100替卡西林128~>128>128>12802.5697.43哌拉西林32~>128>128>12807.6992.31美洛西林32~>64>64>64020.579.5阿莫西林/克拉维酸8/4~>64/3264/3264/322.5633.2864.16替卡西林/克拉维酸32/2

8、~>128/264/2128/22.5653.7643.68氨卞西林/舒巴坦4/2~>64/3216/864/3215.3635.8448.8美洛西林/舒巴坦2/4~>64/432/464/417.9279.522.56头孢哌酮/舒巴坦4/4~>64/6416/1632/3256.3241.122.56派拉西林/他唑巴坦8/4~>128/416/464/453.7643.682.56各类抗生素对产ESBLs细菌的体抗菌外活性(2)抗生素MICrMIC50