循证医学第3讲临床证据的资源及评价

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1、临床证据的资源及评价吉林大学公共卫生学院姚燕主要内容评价临床研究证据的重要性医学文献的主要类型临床证据的来源最佳临床证据的特征如何高效率阅读医学文献如何评价临床研究证据各类研究证据的评价原则一、评价临床研究证据的重要性证据来源复杂证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况二、医学文献的主要类型1.原始研究证据，即原始论著:作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：随机对照实验和非随机对照实验。观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列研究、病例-对照研究、横断面调查、描述性研究

2、、病案报道。二、医学文献的主要类型2.二次研究证据：对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述如：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。三、临床证据的来源1.一级来源证据：所提供的证据为原始研究证据。最有名的收集一级来源证据的数据库包括:美国的“医学索引在线”、欧洲的Embase数据库和中国的“中国生物医学文献数据库”和“中国期刊全文数据库”。2.二级来源证据：为对原始文献研究证据进行了处理的二次研究证据。这类证据的文献数据库包括：Cochrane图书馆、最佳证据、循证医学评价、指南数据库、正在进行中的研究注册目录。三、临床证据的来

3、源胃食管反流病指南典型症状的PPI试验治疗；强大抑酸治疗：快速减轻症状、愈合溃疡；PPI用于维持治疗更有效。四、最佳临床证据的特征应用于循证医学实践的证据，应该是最佳证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学的评价标准进行严格评价，且需要具备以下三个特征：真实性重要性实用性五、如何高效率阅读医学文献1.明确阅读文献的目的2.熟悉文献的基本结构3.选择性地阅读文献1.明确阅读文献的目的例如：要了解β-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度，

4、可节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取有价值的信息资源。五、如何高效率阅读医学文献2.熟悉文献的基本结构例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法、结果、讨论和参考文献6个部分，如果想了解某篇文献的结论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。五、如何高效率阅读医学文献3.选择性地阅读文献只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献快速浏览文献集中阅读文献的方法学部分可保留对文献的最后裁决权五、如何高效率阅读医学文献六、如何评价临床研究证据评价临床研究证据的步骤1.初筛临床研究证据的真实性

5、和相关性2.确定研究证据的类型3.根据研究证据的类型评价其真实性和相关性六、如何评价临床研究证据1.初筛临床研究证据的真实性和相关性表1初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读是否这篇文章是否来自同行评审（peer--reviewed）的杂志继续停止这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者继续停止该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响暂停继续阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题继续停止是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施

6、或试验方法在我的医院是否可行继续停止如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践继续停止2.确定研究证据的类型表2原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关队列研究或病例对照研究诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性横断面研究（将新的试验与金标准进行比较）或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、安慰剂对照实验或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局队列研究临床问题常用设计方案六、如何评价临床研究证据3.根据研究类型评价临床研究证据从三个方面综合考虑临床研究证据的价值：⑴

7、研究证据的内在真实性⑵研究证据的临床重要性⑶研究证据的外在真实性六、如何评价临床研究证据(1)研究证据的内在真实性：是评价研究证据的核心。例如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善？是否隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。六、如何评价临床研究证据⑵研究证据的临床重要性：是指研究结果本身是否具有临床价值。评价其临床价值主要采用客观指标，而不同的研究