干部病房内科大查房

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1、干部病房内科大查房汇报人:杨海捷患者，成树堂，男，89岁。主因“反复胸闷、胸痛22年，再发加重11小时”入院。病例汇报22年心绞痛病史，症状位于心前区，呈刺痛，范围约手掌大小，持续约数秒钟至数分钟休息后即缓解，多次在我院住院治疗，诊断为“冠心病”，给予冠心病二级预防治疗，症状好转出院，院外未正规服用冠心病二级预防治疗。病史病史2013年03月08日03时，患者睡眠中突发胸闷、胸痛，为压榨样疼痛，无大汗淋漓、濒死感，无黒朦、晕厥，无咳嗽、咳嗽、端坐呼吸，含服“速效救心丸”后症状无明显好转，到我院急诊科就诊。行心电图提

2、示下壁导联呈qR型，ST段抬高约0.05mV，化验心肌酶谱提示肌酸激酶478U/L，磷酸肌酸激酶同工酶43U/L，肌钙蛋白7.94ng/ml，给予静滴“硝酸甘油”后症状缓解，为进一步诊治，以“冠心病”收入我院心脏内科。查体：BP94/60mmHg，一般情况差，平车推入病房，神志清楚，对答切题，口唇轻度紫绀，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心界不大，心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。病史既往病史：1.前列腺增生2.

3、肾功能不全3.高尿酸血症4.痛风关节炎初步诊断：1.急性下壁心肌梗死1.1心功能Ⅱ级（NYHA）2.前列腺增生3.肾功能不全诊断依据：1.患者存在年龄、性别的冠心病危险因素；2.有心绞痛表现，位于心前区，呈刺痛，范围约手掌大小，此次因症状再发加重来院，症状持续不缓解；3.化验心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，心电图提示下壁心肌梗死。诊断分析结合患者症状、心肌酶谱、心电图改变，诊断急性下壁心肌梗死明确，需与主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸鉴别。主动脉夹层主动脉夹层临床特点：（1）既往有有高血压级动脉粥样硬化病史。（2）突

4、然出现剧烈撕裂样疼痛，休克；（3）脉搏、血压不对称，血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血的症状和体征。（4）心电图非特异性ST-T改变，（5）X线胸片可有上纵膈增宽，主动脉增宽延长及外形不规则。主动脉内膜钙化影与外膜间距达10mm以上。（6）超声心动图示主动脉根部内径可＞40mm，主动脉壁回声带间距可＞15mm，主动脉腔内有分离的内膜片真假双腔征象，多平面经食道超声心动图可清楚显示主动脉壁双重回声、剥脱内膜飘带样声影、内膜破口位置及真假腔血流等；（7）主动脉造影、CT及MRI:可清楚显示被撕裂的内膜片及主动脉夹层真假二

5、腔。急性肺栓塞急性肺栓塞特点：首发表现为低氧血症，体征为呼吸加快、脉搏快，血压下降甚至休克。血气提示低氧血症。D-二聚体＞500ug/L.肺部螺旋CT、肺动脉造影、肺动脉CTA可证实。张力性气胸特点为胸壁外伤、突然用力、憋气或咳嗽后突然出现剧烈刀割样、针刺样胸痛，有时可放射至肩、臂、颈、心前区及上腹部。查体发现气管向健侧移位。患侧胸部饱满，叩诊为鼓音。呼吸动度减弱或消失、呼吸音、语颤减弱或消失。X线可见患侧肺纹理消失，透亮区增加，肺压缩。诊疗流程及策略制定治疗计划1.完善三大常规、心肌酶谱、超声心动图、动态心电图等

6、检查，综合评估慢性病理生理状态及急性病理生理改变。2.给予抗凝、抗栓、稳定斑块、预防心肌重塑等冠心病二级预防治疗；3.请示上级医师指导进一步诊治。一般处理卧床休息保持安静，防止不良刺激，消除焦虑。进行血压、呼吸、心电监护、准备好除颤仪随时可使用。吸氧，记出入量等。开放静脉通道同家属和患者进行积极沟通入院后用药阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片双联抗血小板；单硝酸异山梨酯片扩冠；培哚普利片预防心肌重塑；瑞舒伐他汀钙片稳定斑块；曲美他嗪片优化心肌能量代谢；磺达肝癸钠注射剂抗凝；血栓通注射剂改善循环。因心律慢、血压低，暂未加用β

7、受体阻滞剂和ACEI或ARB类。复查心肌损伤标志物检查心肌酶谱提示谷草转氨酶(100U/L)；乳酸脱氢酶(522U/L)；a－羟丁酸脱氢酶(489U/L)；肌酸激酶(722U/L)；磷酸肌酸激酶同工酶(36U/L)；肌钙蛋白I(25.66ng/ml)。超声心动图提示主动脉瓣钙化并轻度返流；左房扩大（左房（40.1mm）伴左室舒张功能减退；二尖瓣轻度返流；节段性室壁钙化，活动减弱；左心收缩功能不全（EF44.6%）；轻度肺动脉高压伴三尖瓣轻度返流。3月13日转入干部病房转入后诊断1.急性下壁心肌梗死1.1心功能II级

8、2.前列腺增生3.肺部感染4.肾功能不全5.高尿酸血症6.痛风关节炎转入后继续完善相关检查给予抗凝、扩冠、保肝、护肾、维持血压稳定、优化心肌能量代谢、调脂、稳定斑块、维持水电解质、酸碱、内环境稳定等。进一步检查(2013-03-1411:19)行超声检查提示：检查印象：胆囊腔内胆汁淤积；左肾多发囊肿；前列腺增生；双侧胸腔及腹盆腔内目前未见明确积液声像；膀胱内