医院病房查房记录纪要

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1、内五科一月份护理查房时间：2011-01-21地点：内五科示教室主持人：XXX护长主讲人：XXX护士一、病例简介姓名：XXX年龄：71岁床号：27床入院时间：2011-01-1110时中医诊断：噎嗝（痰淤蕴结）西医诊断：食管癌中分化鳞癌支架植入术后简要病情缘患者2010年4月初进食时出现胸骨后疼痛，持续2天，当地医院门诊服胃药后缓解。2010-4-13在外院行胃镜检查提示：1、食管肿物2、慢性胃炎伴糜烂，胃镜提示：食管中分化鳞癌，后在外院予抗感染治疗后症状好转出院，因患者不愿行外科治疗，后入住我科，分别于2010-4-28至2010-09-29行

2、卡培他滨单药化疗6程，09-01患者因吞咽困难行食管支架植入术，过程顺利，12月入院行另一化疗方案（多西他赛，60mgd1，d8+奈达铂40mgd1-3）化疗一程，过程顺利。今日患者为求进一步检查入院，拟行第二程化疗，由门诊拟“食管癌支架植入术后”收入我科。入院时症见：神清，精神一般，进食缓慢，吞咽尚畅顺，咳嗽及进食时剑突下疼痛，眠可，小便调，大便干结。舌红，舌边有瘀点，苔白，脉细弦，测生命体征平稳，遵医嘱予肿瘤内科二级护理，治疗予抗肿瘤、制酸护胃，增加机体抵抗力等对症治疗。2011-01-15行（紫杉醇210MGVDD18奈达铂30MGVDD1

3、-3）化疗，过程顺利，无不适，2011-01-19再次行食管支架调整术，无不适，现患者噎嗝症状减轻，胸痛好转。二、护理计划保持病区环境安静、清洁、舒适，温湿度适宜；保持口腔、尿路、皮肤的清洁干燥、完整，控制感染，做好患者心理护理，鼓励患者增强战胜疾病信心，积极配合治疗；指导患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化的清淡饮食；注意休息，注意安全，向病人及其家属讲解本病的相关防治知识，使其做好自我保健；告知患者相关化疗药物的毒副作用，以及应对措施，患者能顺利完成全部治疗，使病人术后吞咽梗阻症状明显减轻，改善了其生活质量，延长了其生存期。三、护理目标患者在

4、住院期间能正确对待疾病，积极配合治疗；能认识到化疗期间饮食营养的重要性，体重维持在正常范围内；能说出化疗可出现的不良反应，并能积极应对；能够主动应对自我形象的变化；掌握自我保健的知识。能够了解食管支架术后的并发症临床表现。能够掌握PICC管道的维护。四、护理问题及护理措施P1：有感染的危险（与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关。）I1：1、密切观察患者的病情变化，观察病人有无感染的征象，注意体温变化和热型。询问病人有无咽痛、咳嗽、咳痰等症状；监测病人白细胞总数，尿常规有无异常。2、指导病人养成良好的卫生习惯，保持口腔、皮肤、尿路清洁，使用化疗药物时

5、易发生真菌感染，告知患者定时漱口，必要时更应加强口腔护理；3、指导病人注意避风寒，防止感冒。告知病人避免到人群聚集的地方或与有感染迹象的病人接触。4、严格执行各项无菌操作，遵医嘱用药，给药时间和药量要准确，口服药要定时定量服用，勿自行增减药物，用药时注意观察用药反应。5、患者带入左前臂PICC管道，注意观察穿刺口有无渗血，要妥善固定好导管，防止脱落、折叠、扭曲，指导患者勿自行拔除导管。每天观察穿刺口及周围皮肤和导管的固定情况，定时换药，预防感染。P2:潜在并发症(食管支架术后并发症)I2:(1)病情观察：一般放置支架的病人可有轻微的不适感。但置人

6、过程中造成食管壁撕裂损伤，可导致消化道穿孔，病人有持续疼痛并进行性加重。应多次巡视患者，发现上述情况应及时汇报医生给以处理。(2)术后并发消化道出血，文献有较多报导，故应及时观察患者的呕吐物、排泄物的颜色。(3)饮食护理：指导病人正确饮食，防止支架堵塞或其他病情变化，术后1-2天以流质或半流质无渣饮食为主，如米汤、藕粉等，逐渐进食稀饭、烂面条等，多服富含维生素、纤维素的蔬果汁，忌食冷品，以防支架遇冷脱落，同时忌食辛辣、坚硬、热、烫、粘品，防止损伤食道黏膜，引起出血，或阻塞食道支架导致放置失败。(4)观察患者进食情况，注意有无再堵塞的现象，以尽早发

7、现支架移位或脱落。(5)遵医嘱加强辅助治疗，术后三天使用抗感染药、止血药，以减轻食道黏膜充血水肿，防止大出血。P3：恐惧/焦虑（与对癌症的恐惧，疾病预后状况等有关）I3:1、评估病人的心理状态和对诊断、治疗的理解情况，是否有足够的支持力量，有无恐惧的表现，如：失眠、紧张、烦躁不安、心悸、沉思等。2、热情接待病人，详细介绍病区环境，主管医生和护士，帮助病人结识新病友，对病人提出的问题能够及时解决。3、多与病人交谈，鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听病人的诉说，尽量解答病人提出的问题和提供有益的信息，与病人建立良好的护患关系，鼓励病人之间的交流，调整病

8、人的情绪，并向患者讲解同种疾病的成功率，使病人以积极的心态面对疾病。4、鼓励病人家属应与医生积极配合，家属除了在生活上给予患者无微不至的