医院妇科查房临床记录资料

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1、2010、05、1916：00首次病程记录翼行廉，女,63岁，贵州籍、工人、己婚、汉族、住黔灵西路172号，因“绝经20+年后阴道流血广周，发现盆腔包块2(T天。”于2010、05、19入院。一、病史特点：现病史：患者绝经20+年，半年多前无诱因出现绝经后阴道异常流血，持续1+周，为深咖啡色，粘稠，无臭，无下腹部疼痛及腰紙部疼痛，无发热，无尿频尿急，无肛门坠胀等不适，未做任何治疗。2(/天前患者因头昏在当地区医院输液治疗，感右下腹偶有刺痛，弯腰拾物时加重,无放射痛，行妇科B超检查提示：左侧附件囊性包块，遂予抗炎治疗，症状无缓解。1(/天前在我院行B超检查提示：左附件

2、区囊性包块增大。建议住院治疗，门诊以“左附件囊肿”收入院。患者病来精神，饮食，睡眠可，大便偶有便澹，小便可，体重无明显减轻。既往史：过敏史，手术史，个人史，婚姻史，家族史参见以前病例。查体：体温36.6°C,脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压96/70niniIIg,神智清楚，面色稍苍白，全身浅表淋巴结未扪及肿大。咽无充血、红肿，扁桃体不大。颈软，双侧甲状腺扪及肿大,无震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹部偏右侧见一约15cm手术疤痕，下腹正中见一约10cm手术疤痕，平软，全腹无明显压痛、反跳痛、肌紧张

3、，肠鸣音5次/分，肝脾未扪及肿大，脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，不臭,宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cmMcm*3cm,左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。辅查：入院前检查：妇科B超提示：左附件囊性包块。二、诊断及诊断依据初步诊断：1、阴道流血原因：子宫内膜病变？诊断依据：%1、绝经期女性，63岁，%1、因“B超发现盆腔包块20十天，绝经后阴道流血广周”入院。%1

4、、妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm,左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛,右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。%1、辅查：入院前检查：妇科B超提示：左附件囊性包块。2、左侧卵巢肿瘤？诊断依据：%1、绝经期女性%1、妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠,不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm,左侧附件区可扪及一囊性包块

5、，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。%1、辅查：入院前检查：妇科B超提示：左附件囊性包块。三、鉴别诊断：1、宫颈管癌：阴道不规则流血，癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗，硬或呈桶状。根据妇查及病理结果可鉴别。2、子宫肉瘤：阴道排液增多或不规则流血，子宫明显增大，质软。子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。3、输卵管癌：以间歇性阴道排液，阴道流血，下腹隐痛为主要症状。患者无阴道排液,无下腹部隐痛，加上子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。4、子宫内膜癌：绝经后及围绝经期阴道不规则流血，阴道排液，有肥胖，高血压及不孕等诱因，患者绝

6、经后不规则阴道流血，子宫内膜诊刮可鉴别。5、阔韧带子宫肌瘤：长在阔韧带内的肿瘤和子宫下段仅有系带相连，B超有助于鉴别。6、卵巢肿瘤：多无月经量改变，肿块呈囊性位于子宫一侧，可借助B超，腹腔镜或探宫腔长度及方向等检查协助诊断。四、初步诊疗计划：1•完善相关检查；2.因患者有糖尿病家族遗传病史，查随机血糖为6.7mmol/L,等上级医生查房后再做进一步的处理。黄娜娜2010、05、2010：00周琦副主任医师(代主治医师)查房录今日随周琦副主任医师查看患者，经详细询问病史、体查后分析如下：一、病史特点：1、绝经女性，63岁2、因绝经2(/年后阴道流血广周，发现盆腔包块2

7、()+天入院。3、专科情况：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，不臭，宫颈萎缩，触111血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm,左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。4、辅查：入院前检查：妇科B超提示：左附件囊性包块。二、诊断及诊断依据：初步诊断：1、阴道流血原因：子宫内膜病变？诊断依据：%1、绝经期女性，63岁。%1、绝经后阴道流血广周。%1、妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠