门诊政策解读2013年1月

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1、南京市城镇职工基本医疗保险政策解读二〇一三年一月十五日基本医疗保险制度---全面覆盖事业机关企事业各类灵活就业城镇居民全市62.58万人市本级41.99万人全市101.94万人全市：376.05万人市本级：291.88万人多层次医疗保障体系--初步建立健全重大疾病医疗救助补充医疗保险解决统筹基金支付上限以上部分的医疗费基本医疗保险一个自然年度支付限额18万解决门诊、住院基本医疗需求是基本医疗保险的有力补充减轻个人医疗费负担城镇职工医保---待遇范围待遇支付门诊门统门慢门特门精门艾家床住院城镇职工医保待遇门诊血友病待遇：保

2、障待遇较好（以职工医保为例）起付标准（个人自付）共付普通门诊门诊特定项目共付住院医疗起付标准（个人自付）共付起付标准（个人自付）共付共付门诊慢性病、家庭病床个人自付门诊统筹门诊精神病、门诊艾滋病基金支付职工医保定点医疗机构---数量示意图肾透析、抗排治疗定点恶性肿瘤门诊治疗定点门诊统筹定点38家190家548家353家门诊慢性病定点职工医保定点零售药店---数量示意图器官移植术后抗排购药定点恶性肿瘤门诊购药定点普通购药定点6家27家250家81家门诊慢性病购药定点就医、购药结算快速便捷结算配药定点医院定点药店经办机构结算

3、就医配药基本医疗保险“三个目录”药品目录----《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2010年版医疗机构制剂目录目录内药品：区分甲、乙类甲类：无个人自付比例（按政策规定基金支付）乙类：设个人自付比例（共付费用）目录外药品：由个人承担（自付费用）有限定支付范围（适应症限制）基本医疗保险三个目录诊疗项目和服务设施目录---区分甲、乙、丙类：甲类：无个人自付比例（按政策规定基金支付）乙类：设个人支付比例（共付费用）丙类：范围外，由个人承担（自付费用）医用耗材目录---区分范围内、范围外：范围内：设医保支付上限支付

4、上限以内的部分：设个人自付比例（共付费用）支付上限以上的部分：由个人承担（自付费用，视同范围外）范围外：由个人承担（自付费用）用药规定急性疾病3日量慢性疾病7日量门诊慢性病种15日量（最长不可超过30日量）中药煎剂7剂（最长不可超过14剂）出院带药:可带与本次住院疾病相关的药物一般疾病7日量慢性疾病15日量政策解读之一：门诊统筹门诊统筹待遇门诊统筹设立：起付标准----门槛补助限额----封顶线分担比例----共付二次分担：使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。无病种限定无定点限定门

5、诊统筹待遇统筹基金和个人（含个人账户）共同分担：在一个自然年度内参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用起付标准以上、支付限额以下的费用（共付段）门诊统筹补助标准P13人员类型起付标准(元)限额内补助比例补助限额(元)社区非社区在职职工120070%60%2000退休（退职）人员100075%65%3000建国前参加革命工作的老工人200100%95%4000门诊统筹就诊规定---首诊转诊制首诊：参保人员可在以下医疗机构首诊：二级及二级以下三级专科转诊：参保人员在16家三级医院就诊需转诊急诊、抢救不受此限制药店购药：不享

6、受门诊统筹待遇门诊统筹与其他门诊待遇的衔接参保人员享受门诊统筹待遇时，可享受其他门诊待遇。“门慢”补助限额使用完后，仍在原门慢定点医院就诊，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇。“门特”补助限额使用完以后，仍在原门特定点医院就诊，需按门诊统筹的规定办理转诊手续后，方可享受门诊统筹待遇。政策解读之二：门诊慢性病一、门诊慢性病待遇简介门诊慢性病设立：起付标准----门槛补助限额----封顶线分担比例----共付无二次分担：使用乙类药品和医疗服务项目时，无需先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。有病种限定（42个病种）定点

7、就诊、购药门诊慢性病补助标准P15分类在职退休（职）70岁以上退休建国前参加革命工作的老工人起付标准1000元800元600元无限额内补助比例社区70%非社区60%社区85%非社区75%社区95%非社区85%社区100%非社区95%补助限额Ⅰ类2000元3000元3500元4000元Ⅱ类4000元5000元5500元6000元Ⅲ类10000元10000元10000元10000元同时患有两种及两种以上慢性病在原最高补助限额基础上增加2000元。门诊慢性病病种范围门慢病种共分三大类42种P7第Ⅰ类33种高血压、糖尿病Ⅰ型、Ⅱ

8、型等第Ⅱ类4种慢性乙、丙、丁型肝炎，肝硬化失代偿慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）第Ⅲ类5种系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病门诊慢性病---定点就诊、购药定点：①社区医疗机构；②其他医疗机构；③中医院；④零售药店。专科疾病在专科医院就诊---无需定点病种名称医疗机构（6）脑