湖北省门诊特殊慢病政策解读

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1、湖北省门诊特殊慢病政策解读2012年11月8日省人力资源和社会保障厅出台了《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（以下简称《意见》），鄂人社发〔2012〕60号对全省门诊特殊慢性病病种和待遇水平进行了规范统一，为参保患者减轻经济负担。即日起，恶性肿瘤门诊放化疗、糖尿病、极高危的高血压、血友病、类风湿关节炎等14种特殊慢性病，被统一纳入我省职工医保和居民医保的门诊疾病范围，保障范围较以前的最低4种疾病大幅提高；在报销比例上，职工医保、居民医保门诊特殊慢性病基金支付比例分别不低于70%和50%，比目前我省各地平均支付比例高出10至20个百分点。【背景】以往各地病种数量

2、、支付标准不一（）记者了解到，目前，我省各地都建立了门诊大病、慢性病制度，将个人负担较重、适合门诊治疗，且在门诊治疗比住院更经济方便的部分多发病、慢性病，纳入了医保支付范围，从而减轻参保患者个人门诊医疗费用负担。但是，由于实现省级统筹还有难度，因此，省内各地是“各地为政”，门诊慢性病的病种、支付标准不一。省人社厅医保处负责人举例称，此前，我省各地病种覆盖数量和待遇水平差异较大，有的地区将33个病种纳入职工医保支付范围，有的地区仅有5个；有的地区将20个病种纳入居民医保支付范围，有的地区仅有4个。在门诊慢性病的支付标准上，有的地区设立了支付起付线，有的不设，而且支付比例差距较大，

3、比如职工医保中的糖尿病，报销比例各地为45%至90%不等，差异达45个百分点。此外，职工医保、居民医保纳入病种的数量差异也较大，比如省内有的地区职工医保纳入病种数有33种，居民医保却只有8个，两者之间相差25种。该负责人称，这种“各自为政”的局面很难适应参保者异地就医的需求，以及医疗保险统筹层次的提高，我省需要对全省门诊特殊慢性病管理进行统一规范，提高门诊支付比例，均衡门诊待遇水平。【解读】病种由最少4个增至最少14个根据《湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》（详见右表），本次出台的《意见》将职工医保和居民医保的门诊特殊慢性病保障病种统一规定为14种，即恶性肿瘤门诊放化疗

4、、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎。据省人社厅医保处负责人介绍，将以上14种疾病纳入门诊特殊慢性病保障范围，主要是考虑到这14种疾病无论是对职工医保还是对居民医保的参保患者来说，经济上的负担都较重。同时，在14种疾病的基础上，我省各地还可根据当地基本医疗保险基金的承受能力，适当扩大门诊特殊慢性病的病种范围，这意味着我省各地的门诊特殊慢性病保障病种可多于这14种。例如，武汉市共有26种疾病纳入城镇基本医保门诊重症（慢性）

5、疾病的范围，其中重症有7种，慢性病有19种。省人社厅负责人称，通过对最低保障病种数量的规定，再加上各地已纳入保障范围的其他门诊特殊慢性病种类，我省门诊特殊慢性病保障数量由以前最低的4种，提高到现在最低的14种，增幅达250%，大幅提高了门诊特殊慢性病的保障范围。居民医保报销比例不低于50%此次《意见》，对全省各地门诊特殊慢性病支付比例的下限标准进行了统一。据了解，全省各地应按病种合理确定全市州统一的门诊特殊慢性病的报销比例、最高支付限额或年度定额标准。原则上，对纳入医保支付范围的门诊特殊慢性病，职工医保基金支付比例不低于70%，居民医保基金支付比例不低于50%，到基层医疗机构就

6、医的可适当提高报销比例。省人社厅负责人称，70%、50%是下限，如果有的地区医保基金比较充裕，可根据实际情况提高支付比例，进一步减轻患者的负担。《意见》还规定，同时患有多个门诊特殊慢性病的，原则上按照待遇水平较高的病种享受门诊特殊慢性病待遇，也可根据当地条件适当提高这类人员的定额标准。对恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植术后门诊抗排异治疗等个人负担较重的病种，统筹基金支付比例和定额标准应高于其他门诊特殊慢性病。在一个自然年度内，特殊慢性病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。湖南省医保特殊病种门诊医疗范围1恶性肿瘤2、尿毒症3、高血压病4、肺心病5

7、、风心病6、哮喘或喘息性支气管炎7、肾移植术后8、肝移植术后9、糖尿病10、类风湿性关节炎11、系统性红斑狼疮12、慢性再生障碍性贫血13、慢性活动性肝炎14、浸润型肺结核15、原发性血小板减少性紫癜16、肝硬化17、精神分裂症18、中风19、冠心病合并心梗20、多发性硬化21、帕金森病22、重症肌无力23、肝豆状核变性24、多发性骨髓瘤25、系统性的硬化病26、中枢神经系统脱髓鞘疾病27、垂体瘤28、克隆病29、癫痫30、慢性心力衰竭31、痴呆32、银屑病（泛发性）长沙市医保特殊病种门诊医