普通门诊统筹政策简介

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1、普通门诊统筹政策简介珠海市社保基金管理中心2009年7月我市医疗保险发展我市医疗保险发展《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》自2009年7月1日起施行,将普通门诊医疗费也纳入医疗保障范围。医保待遇保障范围：住院＋门诊病种＋普通门诊门诊统筹保障对象对象:参加职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人(简称基本医疗保险参保人)，不含离休人员及一至六级残疾军人。目前共约121万人。其中职工医保51万人、大病医保32万人、未成年人医保20万人、居民医保17万人。如何纳入门诊统筹基本医疗保险在保人员：由电脑系统自动直接纳入门诊统筹。新

2、参保人员：自参保缴费之日起由电脑系统自动纳入门诊统筹。按社保年度（每年７月１日至次年６月３０日止）定额筹资，标准每人每年100元。（一）职工医保，个人不缴费1、统筹基金安排50元/年。2、个人账户基金安排50元/年，其中领取失业保险金期间的失业人员由失业保险基金中安排。公式表述：职工=统筹基金50元＋个人账户50元=100元失业人员=统筹基金50元＋失业基金50元=100元门诊统筹基金筹集门诊统筹基金筹集（二）大病医保从统筹基金安排100元，个人不缴费。（三）未成年人医保、城乡居民医保，个人缴费25元。1、统筹基金安排50元。2、财政补贴25元。3、个人缴25元。公式表述：未

3、成年人=统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元=100元居民医保=统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元=100元其中：低保、重度残疾人员个人缴费不缴费，由财政补贴。个人缴费征收个人缴纳的费用与未成年人医疗保险费及城乡居民基本医疗保险费合并征收。参保人类别每年缴费（元/年）未成年人60+25=85居民医保一般参保人250+25=275居民医保特殊参保人25+25=50门诊统筹报销比例在门诊统筹定点医疗机构就医的，基金支付70%，个人自付30%。经同意转诊(含市内急诊)的，基金支付30%，个人自付70%。设社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付

4、部分）。门诊统筹基金支付范围（一）普通门诊诊查费(诊疗费3元)。（二）符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。（三）三大常规(血常规、尿常规、大便常规)、生化检查、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。门诊统筹基金不予支付费用（一）非治疗性费用：挂号费、救护车费、会诊交通费等。（二）各种按摩保健用品费用。（三）手法推拿费用。（四）残疾康复费用、麻风病治疗费用。门诊统筹基金不予支付费用（五）各种美容美体、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用，如洗牙、镶牙、牙列正畸术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等费用。（六）无有效驾驶证或驾驶证

5、被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆以及酒后驾驶所发生的医疗费用。（七）打架斗殴以及服用、吸食或注射毒品所发生的医疗费用。门诊统筹基金不予支付费用（八）自杀、自伤或自残所发生的医疗费用（无民事行为能力的人除外）。（九）犯罪所发生的医疗费用。（十）属其他责任人应承担的医疗费用。（十一）其它不符合国家、省、市基本医疗保险支付范围的费用。注：不满十周岁的未成年人及不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人医疗管理门诊统筹实行定点医疗。市劳动保障行政部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市医疗保险定点医疗机构中的社区卫生服务机构及镇卫生院范围内审核确定门诊统筹定点医疗机构，市社会

6、保险经办机构对其实行协议管理。医疗管理门诊统筹定点医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签定协议，接受其医疗业务支持和指导。一个社保年度内，对服务的参保人群使用自费项目的总费用不得超过年度医疗总费用的20%。门诊定点医疗机构选定参保人按个人意愿，在公布的门诊统筹定点医疗机构中选定一家就医，一年内不予变更，但工作调动或住址变动的除外。选定途径单位为参保职工办理选定（网上申报）个人自行选定。携带身份证或社保卡到下述地点之一办理手续：1、门诊定点医疗机构；2、劳动保障事务所；3、居（村）委会；4、社保经办机构办理。门诊定点医疗机构变更参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹

7、定点医疗机构的，应于下一社保年度开始前3个月内到新的门诊统筹定点医疗机构办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。参保人因工作调动或住址改变需变更门诊统筹定点医疗机构的，应持有效证明材料办理变更手续。转诊参保人需转诊的，由其门诊统筹定点医疗机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。转往的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构，转诊证明当次有效。与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院不视为该机构的转诊医院。转诊流程图参保人转诊选定门诊定点医院同意协议医院定点专科医院急