重症颅脑外伤的呼吸监测与机械通气

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1、重症颅脑外伤的呼吸监测与机械通气影响呼吸功能的因素颅脑损伤本身年龄合并伤继发损伤基础疾病状态其他原因气道阻塞：如痰液、呕吐物、血液等中枢性呼吸衰竭肺部病变：ALI、ARDS、神经源性肺水肿、感染等肺-脑相互影响颅脑损伤引起肺功能障碍脑对低氧血症、高碳酸血症的耐受性差肺功能障碍：低氧血症、高碳酸血症等进一步加重脑损伤，提高死亡率。维持呼吸功能的稳定是救治重症颅脑外伤的基础呼吸功能障碍的特点发生突然机制不同对呼吸支持的要求也不同如：气道阻塞者：重点要求保持呼吸道畅通中枢性呼衰者：呼吸机条件往往不高肺部病变者：常需要较高的呼吸机条件有时间性（阶段性）特点呼吸

2、管理要点严密监测保持呼吸道通畅、及时开放气道适当氧疗及时进行机械通气治疗加强呼吸道护理、防治并发症尤其是感染对机械通气的要求保持较高的氧分压过度通气降低颅内压呼吸监测临床：呼吸困难、呼吸频率、发绀等SPO2PaCO2PaO2呼吸功能：肺活量、潮气量、最大吸气负压等等机械通气适应症PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg自主呼吸微弱、呼吸频率(RR)>35次／分呼吸机参数的设置通气模式的选择呼吸参数的调节报警参数的设置及意义通气模式的选择控制通气或／和辅助通气间歇指令性通气(IntermittentMandatoryVentilationIMV)同

3、步间歇指令性通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationSIMV)分钟指令性通气(MinuteMandatoryVentilationMMV)压力支持通气(PressureSupportVentilationPSV)通气模式的选择持续气道正压(ContinuousPositiveAriwayPressureCPAP)反比通气(InversedRatioVentilationIRV)双水平正压通气(Bi－LevelPositiveAirwayPressureBiPAP)气道压力释放通气（AirwayPre

4、ssureReleaseVentilationAPRV）通气模式的选择压力控制通气（PressureControlledVentilationPCV）压力调节容积控制（PressureRegulatedVolumeControlPRVC）容积支持通气（VolumeSupportVentilationVSV高频通气（HighFrequencyVentilationHFV）其他通气方式控制通气或／和辅助通气控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气(IntermittentPositivePressureVentilationIPPV)呼吸机按预调参

5、数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承担。主要用于没有自主呼吸的病人。控制通气或／和辅助通气辅助通气则由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置。呼吸机承担了大部分呼吸做功。用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。现在都采用两者结合的方法即辅助/控制（A/C）模式。按控制通气设置呼吸参数，实际的呼吸频率及分钟通气量取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际呼吸频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。IMV和SIMVIMV是一种控制通气和自主呼吸相结合的通气模式，在两次正压通气之间，允许病人

6、自主呼吸；自主呼吸时呼吸机提供持续大流量气流。SIMV指机械送气是在病人的触发下进行的，这样可减少人机对抗。由于允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的段炼，常用于撤机过程中。分钟指令性通气提出该模式的初衷是为了解决应用IMV进行脱机时，自主呼吸不稳的病人易产生通气不足的矛盾。MMV预调每分钟通气量，呼吸机监测计算自主呼吸的通气量，并与预置的值相比较，不足部分由机械通气来补充。因此分钟通气量可以完全由机控呼吸，也可以由自主呼吸达到，还可以通过两者相互配合完成压力支持通气只作用于自主呼吸，吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速上升到预置值，并维持这一水平。当自

7、主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。呼吸频率和吸呼比由病人决定，压力<20cmHO2时，大部分呼吸做功由病人自己完成，反之，呼吸机承担了大部分呼吸做功。和完全自主呼吸相比：获得相同潮气量时病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或和其他模式配合用于撤机持续气道正压用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压反比通气吸气时间长于呼气时间，I∶E=1～4∶1。用于肺间质病变者，

8、如ARDS。吸气时间延长可使（１）气体分布更均匀；（２）气体交换时间延长；（３）气道峰压和平台