醫事室DRG案例討論會 - 外科部

《醫事室DRG案例討論會 - 外科部》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、DRGs支付方式醫療事務室：王淇俐2009.08.11診斷關聯群(Diagnosis-RelatedGroups,DRGs)將臨床特質與資源耗用型態相類似的病人歸為同類，以定義醫院住院服務的產品。主要依據：出院時診斷手術處置年齡性別合併症及併發症的有無出院狀況體重何謂DRGs？（架構）DRG分類系統住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易於管理DRG內個案之資源耗用相近即Variance小同一DRG給予相同支付權重疾病診斷手術種類併發症／合併症出院狀況性別年齡體重DRGs即住院診斷關聯群(DiagnosisRelatedGroups)

2、將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組MDCMajorDiagnosticCategoriesTw-DRG推動之政策目的(健保局版本)提昇醫療服務效率鼓勵醫師（或醫院）自行控制住院醫療資源提升醫界專業自主性共同溝通平台方便同儕比較醫院與醫師檔案分析預測或分配醫療資源的依據改善病人照護品質與療效以質為依歸，非以量為依歸實施臨床指引或臨床路徑關鍵詞MDCs：Majordiagnosiscategory主要診斷類別，為進行DRGs或AP-DRGs樹狀分類之重要依據。Pre-MDC：Pre-Majordiagnosiscategory主要診斷類別前期分類，耗費大量醫

3、療資源的手術優先單獨分離出分類系統。(Transplant，Tracheostomy)Casepayment與Tw-DRG之差異項目CasepaymentTw-DRGsDRG版本AP-DRGsCMS-DRGs適用服務範圍處置為主的急診門、住診急性住院影響科別外科系與心臟科Allin-patient分類邏輯部分以處置代碼為主(Appendectomy)以主診+處置碼為原則區分CCMCC.CCCC診療項目基本診療項目、選擇性診療項目無執行內容規範有※必要執行項目(65%達成率)審查參考計算單位點數(依醫院層級)相對權重(RW)>上限臨界點支付方式核實申報(次診斷或次

4、處置)超出部分80%>上限臨界點個案數Outlier個案限制比率(5~15%)不限<下限臨界點支付方式以定額申報核實申報Tw-DRGs排除項目主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）、主診斷為性態未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）案件。主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院(996.8X、V42.XX)案件。MDC19、MDC20之精神科案件。主或次診斷為愛滋病(042)、凝血因子異常(286.0-286.3、286.7)及衛生署公告之罕見疾病案件。試辦計

5、畫案件。住院日超過30日之案件。使用ExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)(處置碼39.65)之案件得以排除。其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件。Tw-DRGs加算條件基本診療加成(醫學中心加成率7.1%)兒童加成CaseMixIndex(CMI)加成山地離島地區之醫院加成兒童加成CaseMixIndex(CMI)加成病例組合指標CaseMixIndex(CMI)加成率：各醫院依據健保局公佈之CMI值及下列成數加成。CMI值大於1.1，小於等於1.2者，加成1%。CMI值大於1.2，小於等於1.3者，加成2%。

6、CMI值大於1.3，加成3%。Tw-DRGs支付方式費用上限臨界點費用下限臨界點核實申報定額支付定額+超過部分*0.81.實際醫療費用低於下限臨界者採核實申報2.實際醫療費用在上下限臨界點範圍者，按定額支付3.實際醫療費用高於上限臨界者，除按定額支付外，超過上限臨界點之費用以80%支付＝RW×SPR×(1+基本診療加成率+兒童加成率+CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)。各DRG醫療點數之2.5百分位各DRG之91百分位97年SPR值：37325Tw-DRGs相對權重(RelativeWeight)計算式：各Tw-DRGsRW=各DRG每人次平均費用所有個案

7、總平均費用代表意義：反應各病例組合資源耗用情形解讀：數值越高反映該病例組合之耗用資源越高CMI（Case-MixIndex）計算式：HospitalACMI=W：weighti：casen：numberofcase（Wi）n代表意義：反映各醫院收治個案病情之複雜程度HospitalBaseRate計算公式該院所有個案平均費用Hospital_BaseRate=該醫院之CMI代表意義：校正每家醫院收治個案複雜度所得之費用解讀：數越高反映該院之資源耗用越不合理導入年度之調整比率111項DRGMDC(非111項DRG部分)DRG支付點數導入年度第1-2年第3年MDC

8、第4年MDC第5年MDC