重症肝病患者营养治疗中的几点思考

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1、北京医学2010年第32卷第6期·409··述评·重症肝病患者营养治疗中的几点思考孟庆华随着临床营养学的发展，对危重患者的营养支持并非是单纯地提供营养，更为重要的是使细胞获得所需的营养底物，以进行正常或近似正常的代谢，维持机体细胞、组织及器官的结构和功能。但由于缺乏正确的理解及未能给予恰当的营养干预，结果导致患者的病情加重，而危及生命。因此,针对重症肝病患者不同的疾病程度进行综合性的营养状况及能量代谢评估，个体化给予最适当的营养干预方式及三大营养底物的摄入量，应受到临床医师的高度重视,并应逐渐成为肝病治疗中不可缺少的部分。一、如何早期发现营养不足什么样的患者需要进行营养支

2、持？Kondrup等[1]提出的基于128个RCT（n=8944）研究报告的营养风险筛查工具（NRS-2002）认为，首先对住院患者进行营养风险筛查，判定是否存在营养风险，再评定营养不足程度，继而制定营养干预方案。营养风险指现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险，不是发生营养不良的风险，营养风险发生率高于营养不足发生率。一项对肠外肠内营养支持有营养风险的患者临床结局的影响研究发现，营养支持组感染性并发症的发生率降低，无营养风险的患者接受营养支持对并发症发生率减少无明显影响。国内蒋朱明等[2]应用NRS-2002营养风险筛查对我国东、中、西部13个大城市15098例

3、三级甲等医院住院患者的调查显示，近1/3的患者存在营养风险需要制订营养支持计划。内科患者存在明显的营养支持应用不足，而外科则存在营养支持过度。在前期研究中，我们发现既往评价营养不足的指标并不完全适合于重症肝病患者，如血清白蛋白、体质指数（BMI）、淋巴细胞计数等。评价肝病患者的营养不足程度，不仅仅是应用SGA（主观全面评定法），还要结合BIA（身体组成测定法）、生化指标等综合评价。对于NRS-2002年营养不良风险筛查，虽用于住院患者，但其营养状况评分中包括BMI、体重变化及膳食摄入改变，对重症肝病患者，特别是出现腹水的患者是否适宜有待进一步研究。二、重症肝病患者的能量代

4、谢特点给我们的提示重症肝病患者由于肝功能损害严重，出现物质代谢的异常，影响机体能量代谢，从而引起肝功能进一步恶化。营养和代谢的损害是终末期肝病患者的主要并发症，已成为影响患者预后的一个明确危险因素。影响重症肝病患者的众多预后因素中，糖代谢紊乱已成为其重要因素之一，空腹血糖水平越低，病死率越高[3][4]研究发现，慢性重型肝炎低血糖的发生与血清。于红卫等IGF-1（insulin-likegrowthfactor-1）值、胰岛素水平密切相关，且空腹血糖水平与糖的氧化利用率呈正相关。Walsh等[5]对16例对乙酰氨基酚所致急性肝衰竭患者的能量代谢研究发现，尽管出现大量肝细胞

5、坏死，急性肝衰竭的能量消耗仍增加18%，处于高代谢状态，这可能与肝衰竭伴随的全身炎症反应相关。我们对慢性重型肝炎患者能量代谢测定中发现，慢性重型肝炎患者能量代谢主要呈低代谢状态，以脂肪分解为主，糖的氧化利用率与糖摄入量并不呈正相关[6]。虽然胰岛素的分泌量正常或增高，然而葡萄糖转运蛋白或胰岛素受体的作用受到抑制，糖的氧首都医科大学附属北京佑安医院（邮编100069）·410·北京医学2010年第32卷第6期化代谢发生障碍，糖的利用受限，而脂肪氧化的速度为之增快，可达正常速度的200%。还有研究发现，慢性重型肝炎患者夜间禁食晨起空腹时呼吸商（RQ）为全天中最低，三大营养素的

6、氧化率依次为脂肪、蛋白质、碳水化合物[7]。这些研究资料表明，慢性重症肝病患者以脂肪分解为主，此点有别于肝硬化患者的代谢特点。RQ值反映三大营养底物氧化代谢比例，代谢比例的失衡程度与重症肝病患者的预后密切相关，这是静息能量消耗测定值（REE）所不能替代的。所以，通过大样本、不同病因的重症肝病患者能量代谢特点的研究，形成操作性强的临床评价指标，将对临床医师的指导意义更大。三、肠黏膜屏障功能在营养支持中的重要性近年来，有关肠道屏障与肝脏疾病的关系是一个研究热点。缺血/再灌注损伤是肠上皮细胞屏障损伤的主要原因，在肝功能衰竭时，内毒素血症则是导致缺血/再灌注损伤的一个常见原因。研

7、究证明，肝衰竭时产生的TNF-α、TNF-β和IL-4均可影响细菌粘附于肠上皮细胞，其中TNF可增加肠道细菌在肠道上皮的黏附，IL-4作为屏障支持因子减少细菌跨肠上皮的迁移，因此不利于细菌在肠蠕动时的清除[9]。因此，肝衰竭与肠道屏障功能的破坏常互为因果，形成恶性循环，加重机体的病理过程[8~10][11]研究显示，肠内营养有利于防止肠道黏膜萎。黎介寿等缩、保护肠屏障功能，使营养物质首先经门静脉入肝，在肝内被解毒或被合成，不造成肝功能损害，抑制肠道产生炎性细胞因子，减轻创伤和应激后的全身炎性反应，提示肠内营养的摄入增加有利于肝