耐药背景下的个体化抗菌治疗-陈佰义

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1、陈佰义中国医科大学附属第一医院感染病科/感染管理办公室辽宁省医院感染管理质量控制中心Chenbaiyi63@163.com经验性抗感染治疗的基本原则与临床实践-耐药背景下的个体化抗感染治疗Casestudy–acutefever既往健康急性发热、无器官系统感染的临床表现WBC正常阿奇霉素、红霉素、白霉素、洁霉素…..(基层)二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、酶抑制剂复合制剂、厄他培南…….(大医院)TheMimicsofPneumonia感冒样症状轻咳、少痰渐进性气短各种抗菌药物-广谱+联合呼吸衰竭慢性咳嗽和黄痰-

2、原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热-WBC不高/淋巴增高（无感染灶）-病毒！-WBC增高/中性粒增高/核左移-细菌?部位/病原体？原发性菌血症？慢性发热-IE、布病、慢性感染灶？结核病？-非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断Mortality*AssociatedWithInitialInadequateTherapyinCriticallyIllICUPatients0%20%4

3、0%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996InitialadequatetherapyInitialinadequatetherapy*Mortalityreferstocrudeorinfection-relatedmortality.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCr

4、itCareMed1997;156:196-200.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.Mortality*Valles,2003InadequateTherapyWasCloselyAssocia

5、tedWithAntibioticResistance%OccurrenceofPathogenKollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.充分初始治疗改善预后/不充分治疗与耐药紧密相关2001年在欧洲危重病会议和ICC从“猛击策略”到“降阶梯策略”开始的广覆盖-对于重症感染开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌随后的降阶梯-48-72小时后根据微生物学检查结果调整抗生素的使用/使之更有针对性目的和意义:防止病情迅速恶化VS防止细菌产生耐药/降低费用“广覆盖

6、”与“降阶梯”的有机统一[对VAP]最初治疗应针对G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡萄阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素代表方案-[泰能＋万古]48岁、男性、同种异体肾移植术后3.5个月13天前出现发热（T38.9），继之咳嗽/无痰、进行性气短胸片先后:头孢呋辛(3d)、莫西沙星(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)、亚胺培南/西司他丁＋万古霉素(3d)查体:发绀、RR24/分、P118/分、双肺未闻及干湿罗音ABG:PH7.48、PO256mmHg、PCO230mmHgCa

7、sestudy-PCP58岁、男性、既往身体健康11天前出现发热（T38.7），继之咳嗽，少痰；胸片(见右)先后头孢唑林(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)，无效病情继续加重，呼吸衰竭ALT/AST/Bilirubins/LDH/CK-MBUrinalysis-pro(++)WBC/RBC/CAST(+)再次胸片(见右)换用碳青酶烯＋抗MRSA＋抗真菌无效，呼吸衰竭，转诊Casestudy-LD58岁、女性、自述既往身体“健康”1天前突然出现上消化道出血诊断:肝炎后肝硬化，食道静脉曲张出血急诊行门脉断流手术术后

8、第二天出现发热（T38.9），继之咳嗽、咳痰，胸片(见右)血气分析:PaO2=56mmHg（吸空气）碳青酶烯+抗MRSA+抗真菌临床转归-呼吸衰竭好转，下一步？Casestudy-POP问题在哪里？经验性抗感染治疗的基本原则与临床实践FightingInfectionInTheFirsthoursRapidtestsWhenavailable.Gramstain!!!Startadeq