抗菌药物的评价与遴选-大环内酯类、氨基糖苷类、多粘菌素类--陈佰义教授

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1、专家简介：陈佰义教授陈佰义，现任中国医科大学附属第一医院感染性疾病科主任、教授，主任医师，博士研究生导师主要学术团体兼职：中华医学会内科学分会常委辽宁省医学会内科学分会主任委员中华医学会感染病分会细菌与真菌病学组副组长中华医学会微生物与免疫学分会临床微生物学组副组长卫生部医院感染控制专家委员会委员中华预防医学会感染控制分会常委辽宁省医院感染管理质控中心主任兼中国医科大学附属第一医院预防与感染管理科主任入选辽宁省“百千万人才工程”百层人才。现任《CHEST（中文版）》、《AnnualofSurgery(中文版)》、《中国感染

2、与化疗杂志》编委及《中国实用内科杂志》常务编委。医院处方集中抗生素遴选的基础与临床-大环内脂、氨基糖苷、林可酰胺与多粘菌素陈佰义中国医科大学第一医院感染病科/辽宁省感染性疾病医疗中心中国医科大学第一医院感染管理办公室/辽宁省医院感染管理质控中心抗感染感染药物分类青霉素类-天然青霉素/耐酶青霉素/广谱青霉素头孢菌素类(I/II/II/IV代)头霉烯类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）ß-内酰胺类青霉烯类（法罗培南）碳青霉烯类（I类/II类）单环ß-内酰胺类氨曲南)ß-内酰胺酶抑制剂的复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可酰胺类抗生素

3、甘氨酰类(四环素、替加环素)氯霉素类抗结核药物糖肽类(万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素)抗感染药物喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类恶唑烷酮类(利奈唑胺)抗真菌抗生素抗真菌药物合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药经验性抗感染治疗－合理选择药物-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy选择哪种抗菌药物?•评估病原体感染部位的常见病原学－有的而放矢！选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用•评估耐药性考虑药代动力学/药效动力学(PK

4、/PD)－到位不越位！考虑病人生理和病理生理状态+高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全•评估严重性其它因素－广谱VS窄谱？杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗－单药VS联合？大环内酯类抗生素O由链霉菌产生OROHOHHON弱碱性抗生素OOOOOR'结构特征OHO–内酯结构的十四元或十六元大环–通过内酯环上的羟基和去氧氨基糖或6-去氧糖缩合成碱性甙大环内酯类抗生素14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环：阿奇霉素16元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、麦迪霉

5、素、乙酰麦迪霉素（米欧卡霉素）大环内酯类抗生素-作用机制与核糖体50s亚基23SrRNA结合阻止肽酰基tRNA和mRNA自A位移向P位阻止新的氨酰基tRNA结合至A位选择性抑制细菌蛋白质合成与细菌核糖体50s亚基的L22蛋白质直接结合核糖体结构破坏肽酰tRNA在肽链延长阶段较早从核糖体上解离大环内酯类抗生素的特点抗菌谱窄需氧G+和G-菌、部分厌氧菌、不典型病原体不同品种间交叉耐药性碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液血药浓度低，在前列腺浓度相对较高药物不易透过血脑屏障大环内酯类抗生素的特点主要经胆

6、汁排泄，进行肝肠循环；毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害；口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物；细胞内浓度>细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。吸收分布排泄组织和体液中有主要经胆汁排泄，部红霉素易被胃酸破坏，广泛的分布分肠道重吸收，尿液肠道吸收排出7－15％体内分布广泛，药代部分在肝代谢，胆交沙霉素口服吸收迅速完全动力学与红霉素相仿汁排泄较多，尿中排出10％耐酸，生物利用度高半衰期较长，8.4-罗红霉素渗透性好72－85％，进食使15.5h，胆管、肺、吸收减少。尿排泄胃酸稳定，口服吸收迅组织和

7、细胞穿克拉霉素速良好50－60％，进透性好尿液浓度高食不影响吸收。胃酸稳定，生物利用组织浓度为血药主要以原形自胆管、阿奇霉素度高37－40％，半衰浓度10－100倍小部分自尿排出期长48－72h大环内脂类－抗菌谱抗菌活性金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌红霉素脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、脆弱拟杆菌和梭状杆菌以外的厌氧菌军团菌、支原体、衣原体、螺旋体交沙霉素抗菌谱相仿，抗菌作用略差，非诱导耐药型。罗红霉素对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红霉素相仿，对嗜肺军团菌作用略强于红霉

8、素。克拉霉素对G+菌的抗菌活性最强，对流感杆菌的抗菌活性较红霉素增高，对嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体最强。阿奇霉素对大多数革兰阳性菌抗菌活性较红霉素强，对革兰阴性菌的抗菌活性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，对肺炎支原体作用最强。大环内酯类-不良反应胃肠道反应：静脉给药常可见血栓性静脉炎，腹痛、