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1、2013-01-19-耐药背景下CAP的个体化治疗-CME-2TheMimicsofPneumonia感冒样症状轻咳、少痰渐进性气短各种抗菌药物-广谱+联合呼吸衰竭48岁、男性、同种异体肾移植术后3.5个月13天前出现发热（T38.9），继之咳嗽/无痰、进行性气短胸片先后:头孢呋辛(3d)、莫西沙星(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)、亚胺培南/西司他丁＋万古霉素(3d)查体:发绀、RR24/分、P118/分、双肺未闻及干湿罗音ABG:PH7.48、PO256mmHg、PCO230mmHgCasestudy-PCP选择哪种抗菌药物感染部位的常见病
2、原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功不全/肝功不全/肝肾功能联合不全其它因素杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程经验性抗感染治疗－合理选择药物-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy评估病原体－有的而放矢！评估耐药性－到位不越位！抗菌谱(coverage)组织穿透性(tissuepenetration)耐药性(resistance,specificallyloca
3、lresistance)－参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safetyprofile)－药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)－失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗－药物选择的基本原则评价病原体耐药可能？是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗/依靠当地资料-个体化用药-合理用药的精髓病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染S.aureusPenicillin[1944]Penicillin-resistantS.aureus金黄色葡萄
4、球菌耐药的发生发展过程Methicillin[1962]Methicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]VancomycinintermediateS.aureus(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureusCDC,MMWR2002;51(26):565-567[1960]评价病原体耐药可能？是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗/依靠当地资料-个体化用药-合理
5、用药的精髓病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功不全/肝功不全/肝肾功能联合不全其它因素杀菌/抑菌/单药/联合/静脉/口服/疗程经验性抗感染治疗－药物选择-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy评估病原体-有地而放矢评估耐药性-到位不越位减少/避免
6、随意使用广谱/超广谱抗菌药物/联合多种药物联合重症感染≠耐药菌感染！重症感染≠革兰阴性肠杆菌科细菌感染！肺炎链球菌、化脓性链球菌、军团菌、肺孢子菌等均可致重症感染PCPLD为什么对于所谓重症感染随意使用超广谱药物或联合使用抗感染药物对于选择抗菌药物-耐药性VS严重性哪个更重要？PCPLD耐药菌感染VS严重感染-PCP和LD告诉我们什么？观点:-耐药性判断对于合理选择抗菌药物更重要！[包括重症感染]-即使重症感染,抗感染治疗方案仍需根据病原体及其耐药性评估来制定氟喹诺酮类-左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星ß-内酰胺类＋新大环内酯类-青霉素、半合成青霉
7、素、头孢菌素、酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯……(你选哪一个？)指南推荐治疗方案趋于一致但却涵括几乎所有抗菌药物评估病原体+评估耐药性＝合理用药的关键Community-acquiredpneumoniainEurope*病原体社区治疗入院治疗ICU发表的研究数量92313肺炎链球菌19,325,921,7流感嗜血杆菌3,34,05,1军团菌1,94,97,9金匍菌0,21,47,6GNB0,42,77,5肺炎支原体11,17,52鹦鹉热衣原体1,51,91,3病毒11,710,95,1病原学不明49,843,841,5*WoodheadM.EurR
8、espJ2002;20:Suppl.36,20-27病原体排序肺链Spneumoniae非典型病原体atypicals流感嗜血杆菌Hin
