病例分析考试9

病例分析考试9

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1、20150616课堂练习简要病史:女性,49岁,突发性爆炸样头痛伴意识不清1小时。要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。简要病史:男性,54岁,咳嗽、痰中带血2个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。1.女性,41岁。间断性便后滴少量鲜血2个月,肛门异物感1周。患者2个月前在大便干燥时出现粪便表面带血,无痛,有时便后滴少量鲜血,排便通畅后好转。近1周上述症状加重,并伴肛门异物和排便不尽感。既往体健。查体:发育、营养良好,心肺腹未见异常。肛门直肠检查:视诊见肛周皮肤正常

2、,未见肛裂或前哨痔,截石位7点处可见静脉团块样物突出;直肠指诊:直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛;肛门镜检查:于齿状线上方可见静脉样团块,其中7点处团块大而松弛,11点处团块表面黏膜有破损、出血。辅助检查:血WBC6.8×109/L,N0.68,Hb148g/L,PLT200×109/L。要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断:内痔(Ⅱ度)诊断依据:1.典型的病史:无痛性血便,便后滴少量鲜血。2.肛门直肠检查:可见静脉团块样物从齿状线上方垂下,表面黏膜有破损、出血。鉴别诊断1

3、.直肠癌2.肛门直肠良性肿瘤3.直肠脱垂进一步检查1.结肠镜检查。2.肿瘤标记物:CEA。治疗原则1.一般治疗:增加纤维性食物,保持大便通畅,防治便秘。2.高锰酸钾溶液坐浴。3.非手术治疗无效,如应用5%鱼肝油酸钠注射等。4.手术治疗:必要时行痣单纯切除术。2.男性,30岁。便秘,肛门疼痛伴出血5个月。5个月前开始每次排便时出现肛门疼痛,便后发现手纸上有新鲜血迹。便后肛门疼痛逐渐缓解,但数分钟后再次出现肛门部剧痛,持续半小时左右方可自行缓解。下次排便则上述症状再次出现。发病以来,大便干燥,因怕疼痛对排便产生恐惧心理,不敢正常进食,睡眠差。既往史:无药物过敏及外伤史,无结核病史,无肿瘤家族史。查

4、体:发育可,营养差,消瘦,身高170cm,体重51千克,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,心、肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查:膝胸位,肛门12点处可见袋状小皮垂,分开肛门可见皮垂上方(内侧)有一0.5cm纵行裂口,基底灰白,裂口上方肛乳头肥大,表面可见新鲜血迹。直肠指诊:肛门括约肌紧张,直肠黏膜光滑,未触及异常。辅助检查:血WBC5.5×l09/L,N0.68,Hb120g/L,PLT150×109/L。要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断:慢性肛裂诊断依据:1.年

5、轻男性,消瘦。2.典型的周期性肛门疼痛、便秘、出血。3.肛门检查有肛裂“三联征”。4.肛裂基底灰白。5.实验室检查:血红蛋白正常。鉴别诊断1.肛门周围脓肿2.痣3.炎症性肠病、结核引起的肛门部溃疡4.直肠肛管肿瘤进一步检查1.直肠镜:必要时采用,以排除直肠肿瘤。2.肿瘤血清标记物检测。3.溃疡处活检病理学检查。治疗原则1.排便后温水坐浴,保持局部清洁。2.口服缓泻剂或液状石蜡。3.局部麻醉,扩肛。4.手术治疗:肛裂切除术,肛管内括约肌切断术。3.男性,55岁。右上腹痛2个月,发现上腹包块2周。患者2个月前无明显诱因出现右上腹胀、钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心、呕吐,自服去痛片止痛,

6、未予诊断。l周前,腹痛加重,服止痛药效果不好,自摸上腹部似有包块,压痛明显。发病以来,食欲大减,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃),大小便正常,体重下降约5千克。既往史:18年前有乙型肝炎,后治愈。无烟酒嗜好,家族中无类似疾病或遗传性疾病史。查体:T36.8℃,P79次/分,R19次/分,BP114/70mmHg。发育正常.营养可,皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染,结膜略苍白,无水肿,口唇苍白无发绀,颈无抵抗,甲状腺不大,气管居中,心肺(一)。腹软,无腹壁静脉曲张,右上腹饱满,轻度压痛,无肌紧张,肝大,肋下3cm,边缘钝、质韧,有触痛,Murphy征(一),脾肋下未触及,腹

7、部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝上界叩诊在第5肋间,肝区叩痛阳性,听诊可闻及肠鸣音8次/分,肛门指诊未发现异常。辅助检查:Hb88g/L,WBC5.5×109/L,ALT84U/L,TP65g/L,Alb35g/L,TBil30.0μmol/L,DBil10.0μmol/L,ALP188U/L,GGT64U/L,AFP880μg/L,CEA24μg/L。腹部CT片显示:肝右叶有-5cm×4.5cm

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